DE3803208A1 - Vorrichtung und verfahren fuer die wiederherstellungschirurgie - Google Patents

Description

Diese Erfindung bezieht sich auf eine Vor­ richtung für die Wiederherstellung des Bandes eines mensch­ lichen Knies, insbesondere des vornliegenden, kreuzförmigen Bandes.

Das menschliche Knie ist laufend einer Vielzahl von Beanspru­ chungen und Belastungen ausgesetzt. Wegen der körperlichen Belastungen, die häufig auf das Knie aufgebracht werden, zu­ sammen mit der natürlichen Verwundbarkeit des Knies, sind Verletzungen verschiedener Teile des Gelenkes recht häufig. Jedes Jahr gibt es Tausende von Knieverletzungen.

Eine besonders schwere Knieverletzung ist die Beschädigung des vornliegenden kreuzförmigen Bandes. Diese kann über ver­ schiedene Verletzungsmechanismen mit und ohne Berührung auf­ treten, insbesondere wenn ein heftiges Drehen erfolgt. Das vornliegende kreuzförmige Band ist paarig mit dem hinteren kreuzförmigen Band angelegt, welche als Verbindungsbänder von Knochen zu Knochen zwischen den Enden des Oberschenkelkno­ chens und des Schienbeins innerhalb des Kniegelenkes fun­ gieren. Sie kreuzen einander, wie das vornliegende kreuzför­ mige Band vom vorderen Teil des Endes des Schienbeines zu einem rückwärtigen Teil des Endes des Oberschenkelknochens durchläuft. Umgekehrt verläuft das hintere kreuzförmige Band von einem rückwärtigen Teil des Endes des Schienbeines zu einem vorderen Teil des Endes des Oberschenkelknochens.

Diese Bänder halten die Stabilität im Gelenk dadurch aufrecht, daß die Vorwärts- und Rückwärtsquerbewegung des Endes des Schienbeines bezüglich des Oberschenkelknochens beschränkt werden. Es gibt eine Vielzahl von Problemen für den Chirugen bei dem Versuch, ein gerissenes, vornliegendes kreuzförmiges Band wiederherzustellen. Versuche, um dieses Band einfach da­ durch wiederherzustellen, daß man die gerissenen Enden wieder zusammennäht, haben aus vielerlei Gründen sehr beschränkten Erfolg, einschließlich der Tatsache, daß ein lebensfähiges Band den kontinuierlichen Blutstrom durch das Band erfordert, und der Tatsache, daß wenn das Band reißt, die Enden erheb­ lich zum Ausfasern neigen. Derzeitige Verfahren sind nicht in der Lage, die vielen ausgefransten Fasern, welche das Band bilden bzw. aufweisen, zu sortieren, wieder anzuordnen und zusammenzunähen, und ein haltbares Verheilen ist nicht sehr verläßlich.

Deshalb sind Versuche angestellt worden, das Grundnähen mit zusätzlichem Transplantatgewebe zu vergrößern. Bei der Naht­ vergrößerung wird Transplantatgewebe, in typischer Weise ein Stück einer Sehne, längs des genähten Bandes angeordnet, um einen Zusatz zu der Gesamtfestigkeit der Wiederherstellung vorzusehen. Bei dem Nahtvergrößerungsverfahren gibt es jedoch erhebliche Grenzen. Man hat entdeckt, daß die Wiederherstel­ lung einer Grundnaht mit dem Nahtvergrößerungsverfahren nach dem Reißen schnell erfolgen muß. Ferner ist die Nahtvergrö­ ßerung nicht in der Lage gewesen, das Band in einem Maß wie­ derherzustellen, bei welchem die Fähigkeiten des natürlichen Knies zufriedenstellend erreicht werden. In vielen Fällen bleibt die tägliche Benutzung des Knies funktionell be­ schränkt, insbesondere bei körperlichen Fitneß- oder sportli­ chen Beschäftigungen. Ein spezielles Problem liegt darin, daß das Bandtransplantatgewebe nur in die Nachbarschaft und nicht an die Stelle des wiederhergestellten, vornliegenden, kreuz­ förmigen Bandes angeordnet werden kann. Deshalb verdoppelt die mechanische Funktion des Transplantates nicht wirklich die des normalen, vornliegenden, kreuzförmigen Bandes bzw. Vorderkreuzbandes.

In Fällen, wo es nicht ausreichend oder praktisch erscheint, entweder das Band zu nähen oder zu nähen und zu vergrößern bzw. zu verbessern, hat man Versuche angestellt, das Band ganz zu ersetzen oder wiederherzustellen, in typischer Weise mit einem Transplantat, welches man aus einer Kniesehne ge­ nommen hat. Versuche mit einer solchen Wiederherstellung sind aber auf Probleme gestoßen. Um die mechanische Funktion des ursprünglichen vorderen Kreuzbandes zu verdoppeln, ist es we­ sentlich, daß jeder Ersatz bzw. Austausch innerhalb des Knie­ gelenkes an der exakten Stelle des ursprünglichen vorderen Kreuzbandes richtig angeordnet werden muß. Man hat gefunden, daß eine Abweichung von nur einigen Millimetern von der nor­ malen Bandanbringposition am Schienbein und insbesondere am Oberschenkelknochen dazu führen kann, daß das neue Band bei einigen Kniegelenkpositionen zu stramm und bei anderen zu locker ist. Außerdem hat das Vorderkreuzband eine komplexe Makrostruktur, die im Querschnitt flach bis eiförmig ist statt rund. Dies erzeugt große Schwierigkeiten, wenn man ver­ sucht, das ganze Vorderkreuzband mit einem Sehnentransplantat wiederherzustellen, welches in typischer Weise zylindrische Gestalt hat. Ein einziges zylindrisches Transplantat kann nur akurat einen der zwei Hauptteile des Vorderkreuzbandes wie­ derherstellen (anteromediale und posterolaterale Bänder). Ein Paar von zylindrischen Transplantaten, die an benachbarten Knochenstellen angebracht sind, welche die normalen Anbring­ stellen der anteromedialen und posterolateralen Bänder am Schienbein und Oberschenkelknochen passend machen, sind er­ forderlich, um den komplexen Aufbau und die Funktion des Vor­ derkreuzbandes wieder bzw. neu zu schaffen. Infolge der tech­ nischen Schwierigkeiten beim richtigen Anordnen aller vier Knochenanbringstellen bei einem solchen Verfahren zur Wieder­ herstellung eines Doppelbandes hat man dies jedoch selten versucht. Eine häufig verwendete Alternative mit weniger technischen Anforderungen besteht in dem Versuch, nur den an­ teromedialen Teil mit einem einzigen Sehnentransplantat wie­ derherzustellen, weil dieser Teil des Bandes als der funktio­ nell wichtigere der zwei erachtet wird.

Bei diesen Wiederherstellungsverfahren ist es bekannt, Tunnel bzw. enge Gänge oder Kanäle durch die Enden des Oberschenkel­ knochens und des Schienbeins zu bohren. Das Ersatzband wird in typischer Weise durch einen Tunnel eingeführt, dann quer durch das Kniegelenk, dann durch den anderen Tunnel heraus und dann außen an jedem Knochen über und unter den Knie befe­ stigt. Wenn die tunnelartigen Kanäle in irgendeiner und nicht der optimalen Position gebohrt sind, wie sie in den in­ neren Gelenkhohlraum eintreten, verdoppelt die Position des Sehnentransplantates nicht genau die Position des normalen Vorderkreuzbandes, wobei an gewissen Gelenkpositionen zu viel oder zu wenig Bandstramme erzeugt wird. Wenn das Gelenk bei einer gegebenen Kniegelenkposition zu lose ist, ist eine übermäßige Quergleitbewegung zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Schienbein möglich. Wenn es an irgendeiner Gelenk­ stelle zu stramm ist, führt dies entweder zur Fehlfunktion des Ersatzbandes wegen Überbeanspruchung oder zu einer Be­ schränkung des Bewegungsbereiches des Knies.

Die Bestimmung der richtigen Plazierung dieser Knochentunnel ist äußerst schwierig. Dies liegt teilweise daran, daß die anatomischen Merkpunkte im Kniegelenk, wo das beschädigte Vorderkreuzband am Schienbein und Oberschenkelknochen ange­ bracht war, oft unklar und irreführend wegen der schweren Be­ schädigung des Bandes mit Stumpfausfasern und Zerstörung sind. Dies ist besonders für den Oberschenkelknochen schwierig, wo der ideale Tunnelplatz in der interkondylären Kerbe zur Rück­ seite hin liegt. Wenn die ungeführte, visuelle Beurteilung verwendet wird, um die Orte für die Tunneleingänge in den Ge­ lenkhohlraum zu bestimmen, ist die folgerichtig genaue Tun­ nelanordnung eigentlich unmöglich gewesen. Ferner fehlen chi­ rurgische Vorrichtungen, die in der Lage sind, die optimalen Tunnelstellen in wirksamer Weise zu identifizieren.

Es gibt Führungsinstrumente, die dazu vorgesehen sind, die optimale, femorale Tunneleingangsstelle entsprechend festge­ legten Abständen von speziellen Merkpunkten im Gelenk anzu­ zeigen. Ihre Genauigkeit ist aber sehr widersprüchlich und durch die Fähigkeit des Chirurgen beschränkt, die Merkpunkte präzise zu lokalisieren, sowie durch die Tatsache, daß die Gestalt und Größe des Oberschenkelknochens bekanntlich von einem Patienten zum anderen variiert.

Nach einem anderen Verfahren werden enge Knochenkanäle in dem allgemeinen Bereich der Normalbandanbringung auf der Basis von Versuch und Fehler gebohrt, bis die richtigen Stellen ge­ funden sind, und dann werden die gewünschten Kanäle erwei­ tert, um das Transplantat aufzunehmen. Dieses Verfahren for­ dert von dem Chirurgen, eine Wundnaht bzw. Sutura oder einen Draht durch jede Gruppe von Pilotkanälen einzufädeln, und wenn diese oder der ein Transplantat wäre, ihn bzw. sie am Knochen an einem äußeren Ausgang eines Kanals zu befestigen, Zug am gegenüberliegenden Ende aufzubringen und den Grad der Ausdehnung der Sutura oder des Drahtes in und aus dem äußeren Ausgang des anderen Knochenkanals zu messen, wenn der Chirurg das Knie über einen Bewegungsbereich bewegt. Die Ausdehnung zeigt die Länge des Verkürzens oder Verlängerns der Sutura an, die im Gelenk aufgetreten wäre, wenn die Sutura an beiden Enden am Knochen befestigt worden wäre, wie das Sehnentrans­ plantat befestigt wird. Was nach diesem Verfahren tatsächlich gemessen wird, ist die Änderung des Separationsabstandes zwischen Innenkanalausgängen, wenn das Schienbein und der Oberschen­ kelknochen zueinander schwenken. Beim Prüfen von in Aussicht stehenden Knochentunnelplätzen auf diese Weise wünschen viele Chirurgen heute, daß ihre Transplantatanbringstellen in Bezug zueinander "isometrisch" sind, d.h. keine Veränderung beim Anbringplatzabstand, wenn das Schienbein und der Oberschen­ kelknochen schwenken, und somit kein zukünftiges Transplan­ tatstrammen oder -losewerden, wenn das Knie gebeugt wird. Die­ ses Fehlen der Änderung im Trenn- bzw. Separationsabstand tritt trotz der Tatsache auf, daß kein Teil des normalen Vor­ derkreuzbandes ein mechanisches, isometrisches Verhalten zeigt.

Andere Chirurgen bevorzugen das Ersetzen normaler Vorder­ kreuzmechaniken genau wie möglich dadurch, daß sie die Trans­ plantatanbringstellen (Tunneleingang) auswählen, welche das natürliche Muster des Annäherns und Trennens zeigen, wenn das Knie gebeugt wird, wodurch ein "physiometrisches" Transplan­ tatverhalten hervorgerufen wird, wie hier zum ersten Mal er­ wähnt wird. Unbeachtlich der Kriterien für die verwendete Tunnelstellenannahme ist das vorstehende Pilotkanal- und Su­ turaprüfverfahren zum Auswählen der gewünschten Tunnelein­ gangsstellen für die Routineverwendung nicht geeignet. Dies liegt daran, daß das wiederholte Bohren, Suturaeinfädeln und Prüfung der Ausdehnung bzw. Abweichung (Exkursion) ermüdend und zeitaufwendig ist und oft unerwünschte extra Knochenlö­ cher erzeugt werden.

Ein weiteres Problem besteht darin, daß es nicht nur äußerst schwierig ist, die Orte zu finden, die man für die optimalen Tunnelplätze hält, sondern wenn die Tunnel gebohrt sind, bleibt das Transplantat nicht im Tunnel zentriert. Dies pas­ siert, denn das Transplantatgewebe ist nicht biegsam bzw. nachgiebig und kann sich je nach den Beanspruchungen, die es erfährt, verdrehen bzw. verbiegen. Sobald das Bandtransplan­ tat durch einen Tunnel, über das Knie und dann durch den an­ deren Tunnel verläuft, ändert es in typischer Weise seine Richtung, wenn es um die Ecken der Tunnelausgänge im Gelenk­ hohlraum gebogen wird. Der von der Kante eines Tunneleingan­ ges ausgeübte Druck flacht das Band ab, sobald das Transplan­ tat sich um die Ecke biegt, mit der Folge, daß es beim Aus­ tritt sich aus der Kanalmitte verschiebt. Hierdurch werden in wirksamer Weise die auf der Beugeseite befindlichen (Kno­ chenbefestigung) Punkte des Transplantates verändert, wodurch das mechanische Verhalten des Bandes von demjenigen verändert wird, welches es hätte, wenn es im Tunnel zentriert wäre. Dies kann zu den vorstehend diskutierten Problemen führen. Deshalb wird auch eine weitere Unsicherheit eingeführt, weil der Chirurg, selbst wenn er die richtigen Tunnelplätze posi­ tionieren kann, keine Möglichkeit hat, das neue Band an die­ sen Stellen zentriert zu halten.

Deshalb ist es Aufgabe der vorliegenden Erfindung, eine Vor­ richtung zum Wiederherstellen des vorderen Kreuzbandes im menschlichen Knie derart zu schaffen, daß ein abnormales Vor­ wärtsquergleiten des Schienbeins auf dem Oberschenkelkno­ chen stabilisiert wird, während die Möglichkeit geschaffen ist, daß diese Knochen am Gelenk in einer Weise zueinander schwenken, welche mit der vor der Verletzung vergleichbar ist.

Erfindungsgemäß werden daher Mittel in Knien aller Größen ge­ schaffen, um schnell, leicht und genau die besonderen Schien­ bein- und Oberschenkelknochentunnelstellen zu positio­ nieren bzw. zu finden oder örtlich festzulegen, wodurch das Bandtransplantat entweder ein isometrisches oder physiometri­ sches mechanisches Verhalten bekommt, je nachdem was der Chi­ rurg bevorzugt, und zwar ohne die Notwendigkeit, vorläufige bzw. vorbereitende Kanäle zu bohren und zu prüfen.

Weiterer Gegenstand der Erfindung ist es, es dem Chirurgen zu erlauben, die physiometrischen Tunnelstellen zu identifi­ zieren und dann zu rekonstruieren bzw. wiederherzustellen, und zwar entweder für ein einzelnes spezielles Band des vor­ deren Kreuzbandes mit einem einzigen Transplantat oder für beide Hauptbänder (anteromedial und posterolateral) des Vor­ derkreuzbandes durch Verwendung zweier angenäherter aber se­ parater Knochentunnel in jedem Knochen und zweier separater Bandtransplantate durch diese hindurch.

Vorteilhaft ist es erfindungsgemäß auch, eine Vorrichtung zur Wiederherstel­ ung des Vorderkreuzbandes zu schaffen, welche entweder mit herkömmlichen offenen Einschnittechniken oder neueren Vorrichtungen durchgeführt werden kann, die arthrosko­ pisch unterstützt werden.

Erfindungsgemäß wird auch eine Vorrichtung geschaffen, die als Knochentunnelbohrungsführung arbeitet und es dem Chirur­ gen ermöglicht, die benötigten Knochentunnel derart zu boh­ ren, daß sie an etwas versetzten Stellen gegenüber den ge­ wünschten Transplantatbefestigungspunkten in das Gelenk ein­ treten derart, daß das typische außermittige Verschieben des Bandtransplantates, wenn es aus dem Knochentunnel austritt, kompensiert wird.

Weitere Vorteile, Merkmale und Anwendungsmöglichkeiten der vorliegenden Erfindung ergeben sich aus der folgenden Be­ schreibung bevorzugter Ausführungsbeispiele in Verbindung mit den Zeichnungen.

Die Erfindung sieht eine Vorrichtung vor für die permanente, chirurgische Wiederherstellung des Vor­ derkreuzbandes in einem menschlichen Knie, welche bei einem gegebenen, geeigneten Bandtransplantat die Gelenkstabi­ lität wiederherstellt, während ein voller Bewegungsbereich für das Knie ermöglicht wird, und zwar durch schnelles und genaues Finden bzw. örtliches Festlegen entweder der isome­ trischen oder physiometrischen Anbringstellen für das Aus­ tauschband im Gelenk, je nachdem was bevorzugt ist, und zwar ohne die Notwendigkeit, vorbereitende Knochenkanäle zu bohren und zu prüfen.

Es folgt nun eine kurze Beschreibung der Zeichnungen.

Fig. 1 ist eine Vorderansicht eines teilweise gebeugten, ty­ pischen menschlichen Kniegelenkes, wobei Haut und Mu­ skelgewebe zusammen mit der Patella (Kniescheibe) und allen äußeren Bändern zur Erleichterung der Ansicht des vorderen Kreuzbandes entfernt sind.

Fig. 2 ist eine perspektivische Seitenansicht eines Teils eines typischen Kniegelenkes, teilweise im Schnitt, wobei der innere Kondylus (Gelenkkopf) des Oberschen­ kelknochens zusammen mit allen äußeren Bändern und der Patella entfernt sind, um beide Hauptbänder des vorde­ ren Kreuzbandes besser zu sehen.

Fig. 3 ist eine Kurve des mechanischen Verhaltens (Faser ver­ längern - verkürzen), welches man bei den zwei unter­ schiedlichen Bändern des normalen vorderen Kreuzbandes feststellt, wenn sich das Knie durch seinen Bewegungs­ bereich bewegt.

Fig. 4 zeigt die Seitenansicht einer erfindungsgemäßen Vor­ richtung für das örtliche Festlegen und Ausrichten des Oberschenkelknochenbohrens, wobei die Vorrichtung dazu gedacht ist, teilweise in das Kniegelenk von rückwärts und von der Seite einzuführen.

Fig. 5 zeigt eine Seitenansicht einer alternativen Vorrich­ tung für das örtliche Festlegen und Ausrichten des Oberschenkelknochenbohrens (femoralen Bohrens) gemäß der Erfindung, wobei die Vorrichtung teilweise von der Vorderseite in das Kniegelenk eingeführt werden soll.

Fig. 6A ist eine Seitenansicht einer erfindungsgemäßen Vor­ richtung zum örtlichen Festlegen und Ausrichten beim Schienbeinbohren (tibialen Bohren).

Fig. 6B ist eine Draufsicht der Vorrichtung zum örtlichen Festlegen und Ausrichten beim tibialen Bohren von Fig. 6A.

Fig. 6C ist eine auseinandergezogene Ansicht der Meßfläche für die Abweichung bzw. Ausdehnung aus Fig. 6B.

Fig. 7A ist eine perspektivische Seitenansicht eines mensch­ lichen Kniegelenkes ähnlich der in Fig. 2, wobei beide Festlege- und Ausrichtvorrichtungen für das tibiale und rückwärtig eingeführte femorale Bohren beim Schien­ bein und Oberschenkelknochen gemäß einem Verfahren dieser Erfindung angewendet sind.

Fig. 7B ist eine auseinandergezogene Seitenansicht des intra­ artikulären Teils der Festlege- und Ausrichtvorrich­ tung für das tibiale und rückwärtig eingeführte femo­ rale Bohren unter Darstellung eines möglichen Durch­ gangsweges und eines Befestigungsverfahrens eines Ver­ bindungsdrahtes zwischen den zwei Vorrichtungen.

Fig. 7C ist eine auseinandergezogene Vorderansicht unter Dar­ stellung der typischen Positionslagen der intrartiku­ lären Teile der erfindungsgemäßen Vorrichtung zum Festlegen und Finden für tibiales und rückwärtig ein­ geführtes femorales Bohren , wobei die Vorrichtung an den Endteilen des Schienbeins und des Oberschenkel­ knochens angewandt sind.

Fig. 8A ist eine perspektivische Seitenansicht eines mensch­ lichen Kniegelenkes ähnlich dem in Fig. 2, wobei so­ wohl die erfindungsgemäße Vorrichtung zum Festlegen und Ausrichten für das tibiale als auch frontal einge­ führte femorale Bohren am Schienbein und Ober­ schenkelknochen gemäß einem alternativen Verfahren nach dieser Erfindung aufgebracht ist.

Fig. 8B ist eine auseinandergezogene Seitenansicht der intra­ artikulären Teile der Vorrichtung zum Festlegen und Ausrichten für das tibiale und frontal eingeführte fe­ morale Bohren unter Darstellung eines möglichen Durchgangsweges und des Verfahrens des Befestigens eines Verbindungsdrahtes zwischen den beiden Vorrich­ tungen.

Fig. 8C ist eine auseinandergezogene Vorderansicht unter Darstellung der typischen Positionslagen der intra­ artikulären Teile der erfindungsgemäßen Vorrichtung zum Festlegen und Ausrichten für das tibiale und frontal eingeführte femorale Bohren, wie sie auf die End­ teile des Schienbeins und des Oberschenkelknochens aufgebracht ist.

Die Darstellung der Zeichnungen wird nun im einzelnen be­ schrieben.

Obwohl spezielle Ausführungsformen der Erfindung zur Veran­ schaulichung in den Zeichnungen ausgewählt sind und obwohl spezielle Begriffe bei der nachfolgenden Beschreibung benutzt werden, ist diese Auswahl und sind diese Begriffe nicht dazu vorgesehen, den Schutzumfang der Erfindung zu beschränken, welcher in den anliegenden Ansprüchen definiert ist.

Gemäß Fig. 1 ist das Kniegelenk 14 am untersten Teil des Oberschenkelknochens 16 und dem obersten Teil des Schien­ beines 18 gebildet. Der äußere Kondylus bzw. Gelenkkopf 20 des Oberschenkelknochens 16 steht mit dem Schienbein 18 und dem äußeren semilunaren Knorpel 21 in Verbindung. Der innere Gelenkkopf 23 ruht neben dem äußeren Gelenkkopf 20 und be­ rührt auch das Schienbein 18 und den inneren semilunaren Gelenkkopf 22. Die interkondyläre Kerbe 28 trennt die Gelenk­ köpfe 20 und 23. Das Schienbein 18 und der Oberschenkelkno­ chen 16 schwenken an ihren Kontaktstellen. Eines der Bänder, welche das Schienbein 18 und den Oberschenkelknochen 16 miteinander verbinden, ist das vordere Kreuzband 24, welches mit dem Schienbein 18 an dem Anbringplatz 30 verbunden ist und nach oben, rückwärts und auswärts verläuft und die Ver­ bindung mit dem Oberschenkelknochen 16 am inneren Teil 32 des äußeren Gelenkkopfes 20 an der Rückseite der interkondylaren Kerbe 28 schafft.

In Fig. 2 ist das Bein 10 am Knie 14 etwas gebogen, welches durch den Oberschenkelknochen 16 und das Schienbein 18 ge­ bildet ist. Der äußere Gelenkkopf 20 berührt das Schienbein 18 und den äußeren semilunaren Gelenkkopf 21 (siehe Fig. 1). Der innere Gelenkkopf 23 ist aus Fig. 1 entfernt worden, um die Ansicht der interkondylären Kerbe 28 und des vorderen Kreuzbandes 24 von der Seite zu verbessern. Das vordere Kreuzband 24 verläuft von seiner Anbringung am Schienbein 18 längs Bereich A nach oben, rückwärts und außen in die in­ terkondylare Kerbe 28 und ist am Oberschenkelknochen 16 längs Bereich B angebracht. Die zwei Hauptteile des vorderen Kreuz­ bandes, die anteromedialen 12 und posterolateralen Bänder 13, sind getrennt durch die gestrichelte Linie 11 gezeigt.

Fig. 3 ist eine graphische Darstellung der typischen Änderung der Länge, wie durch die Änderung des tibialen und femoralen Anbringorttrennabstandes gezeigt, der von den zwei Hauptbän­ dern des normalen vorderen Kreuzbandes im unverletzten Zu­ stand gezeigt ist, wenn sich das Knie über seinen Bewegungs­ bereich bewegt. Wie man aus den Kurven B (anteromedial) und C (posterolateral) sehen kann, ist das mechanische Verhalten dieser zwei Bänder nicht dasselbe. Keines zeigt isometrisches Verhalten, welches theoretisch durch die Linie A veranschau­ licht ist.

Fig. 4 zeigt eine andere Ausführungsform einer rückwärts ein­ geführten femoralen Bohrfestlege- und -ausrichtvorrichtung, die nachfolgend zur Erleichterung und Abkürzung als hintere femorale Führung 33 gemäß der Erfindung bezeichnet wird. Die hintere femorale Führung 33 ist mit einem Führungsbalken 34 versehen. Eine Bohrhülsenanordnung 36 ist auf dem Führungs­ balken 34 mit dem Verbinder 38 angebracht, der längs Teilen der Länge des Führungsbalkens 34 gleitet. Eine Bohrhülse 40 ist in der Bohrhülsenanordnung 36 eingeschraubt oder ent­ fernbar angebracht. Die Bohrhülse 40 kann entweder einen Boh­ rer oder einen spitzen Bohrführungsstift aufnehmen, der nach­ dem er einmal in den Knochen durch die hintere femorale Füh­ rung 33 eingeführt ist, mit einem Kanülenbohrer übermäßig aufgerieben werden kann, um den letztlichen Knochentunnel zu erzeugen. Zähne 44 sind vorgesehen, um ein besseres Greifen auf den Knochen aufzubringen, wenn die hintere femorale Füh­ rung 33 aufgebracht wird.

Der Verbinder 38 gleitet längs des Führungsbalkens 34 und über Ratschenzähne 46. Die Gleittätigkeit kann durch die Auf­ bringung von Sperrmitteln 50 in die Ratschenzähne 46 betätigt oder ausgeschlossen werden. Die hintere femorale Führung 33 ist ferner mit einem Handgriff 35 mit einem Fingerloch 37 versehen, um den Bedienungsmann beim Positionieren der hinte­ ren femoralen Führung 33 in die gewünschte Position zu unter­ stützen, nachdem sie in das Knie eingeführt worden ist. Am Führungsbalken 34 ist auch ein femoraler Anlegearm 82 ange­ bracht, dessen Funktion nachfolgend klar wird.

Fig. 5 zeigt eine andere Ausführungsform einer alternativen, von vorn eingeführten Femoralbohrfestlege- und -ausrichtvor­ richtung, die nachfolgend zur Vereinfachung und Abkürzung als vordere femorale Führung 176 gemäß der Erfindung bezeichnet wird. Die vordere femorale Führung 176 ist mit einem Führungs­ balken 178 versehen. Eine Bohrhülsenanordnung 180 ist auf dem Führungsbalken 178 mit einem Verbinder 182 angebracht, der längs Teilen der Länge des Führungsbalkens 178 gleitet. Eine Bohrhülse 184 ist in die Bohrhülsenanordnung 180 geschraubt oder lösbar angebracht. Die Bohrhülse 184 kann entweder einen Bohrer 185 oder einen spitzen Bohrführungsstift aufnehmen, der, nachdem er durch die vordere femorale Führung 176 in den Knochen eingeführt ist, mit einem Kanülenbohrer übermäßig aufgerieben werden kann, um den endgültigen Knochentunnel zu erzeugen. Die Zähne 186 sind vorgesehen, um dem Knochen ein besseres Greifen aufzugeben, wenn die vordere femorale Füh­ rung 176 angebracht ist.

Der Verbinder 182 gleitet längs des Führungsbalkens 178 und über die Ratschenzähne 188. Das Gleiten kann vom Aufbringen der in die Ratschenzähne 188 federbelasteten Sperreinrichtung 190 betätigt oder ausgeschlossen werden. Die vordere femorale Führung 176 ist weiterhin mit einem Anlegearm 192 versehen, welcher an dieser angebracht ist. Der Anlegearm 192 hat ein geeignetes Befestigungsteil 210 für die Anbringung auf dem Führungsbalken 178. Ein Zwischenteil 212 erstreckt sich unter einem Winkel vom Anbringteil 210 fort unter einem stumpfen Winkel von etwa 125°. Ein gekrümmter Bereich 214 ist zwischen dem Zwischenteil 212 und einer Spitze 196 mit einem Drahtka­ nal 200 versehen.

Die Fig. 6A und 6B zeigen eine andere Ausführungsform einer frontal eingeführten Tibialbohrfestlege- und -ausrichtvorrich­ tung, die nachfolgend zur Vereinfachung und Abkürzung als tibiale Führung 98 erfindungsgemäß bezeichnet wird. Die ti­ biale Führung 98 ist mit einem Führungsbalken 122 versehen. Eine Bohrungshülsenanordnung 121 ist auf einem Führungsbalken 122 über Nuten in einem Verbinder 116 angebracht, der längs Teilen der Länge des Führungsbalkens 122 gleitet. Eine Bohr­ hülse 114 ist in der gleitenden Bohrhülsenanordnung 121 ge­ schraubt oder entfernbar angebracht und kann entweder eine Bohrkrone 119 oder einen Bohrführungsstift, der darin einge­ führt ist, aufnehmen. Zähne 115 sind vorgesehen, um ein bes­ seres Greifen auf dem Knochen vorzusehen, wenn die tibiale Bohrführung 98 aufgebracht wird.

Die tibiale Führung 98 weist ferner einen von einem Finger betätigten Ratschenlösehebel 117 auf, um die Bohrhülsenanord­ nung 121 vom Führungsbalken 122 für das Gleiten längs zu lö­ sen. Der Riegel 120 löst die hin- und hergehende Einrichtung 123 für eine Gleitbewegung in der Nut 125 des Führungsbalkens 122. Die hin- und hergehende Einrichtung bzw. Schiffchen oder Pendel 123 ist mit einer (nicht dargestellten) Federeinrich­ tung im Führungsbalken 122 verbunden, um Zug auf den Draht 66 auszuüben, wie teilweise in Fig. 6A durch die gebrochene Linie 127 gezeigt ist. Im Betrieb schafft der Draht 66 eine Verbindung zu der hin- und hergehenden Einrichtung 123 an ihrem in der Nähe befindlichen Ende am Bindepfosten 127 und erstreckt sich längs der Nut 125 im Führungsbalken 122 zu dem Rad 129. Nachdem der Draht 66 über das Rad 129 gegangen ist, setzt er sich dann durch den Kopfbereich 99 des Führungsbal­ kens 122 fort, um am Innenkanal in den tibialen Anlegearm 68 einzutreten, und setzt sich durch diesen für den Austritt am Loch 76 fort. Wenn der Zug auf den Draht 66 außerhalb des ti­ bialen Anlegearmes 68 aufgebracht ist, gleitet der Draht aus dem Ausgangsloch 76 heraus und zieht die federbelastete hin- und hergehende Einrichtung 123 nach vorn zum Kopfbereich 99 des Führungsbalkens 122. Wenn der Draht 66 außen losgelassen wird, zieht sich die hin- und hergehende Einrichtung 123 zu­ rück und läßt den Draht 66 in den tibialen Anlegearm 68 zu­ rückgleiten.

Die Bohrhülsenanordnung 121 gleitet leicht nach vorn zum An­ legearm 68 auf dem Führungsbalken 122 durch Aufbringen des Daumendruckes auf den Daumenpfosten 131. Jede Zunahme bzw. Fortschaltbetrag in der Position wird automatisch von dem fe­ derbelasteten Ratschenhebel 117 gehalten für eine leichte An­ bringung am Schienbein 18 mit einer Hand. Ferner kann der Ratschenhebel 117 leicht niedergedrückt werden, um die Anord­ nung 121 mit demselben Finger zu entsperren, der benutzt wor­ den ist, um die Gleitanordnung 121 vom Anlegearm 68 zurück wegzuschieben.

Die Abweichungs- bzw. Ausdehnungsmeßeinrichtung 52 (siehe Fig. 6B und 6C) ist starr auf dem Führungsbalken 122 ange­ bracht, um den Grad zu messen, um welchen der Draht 66 in den tibialen Anlegearm 68 und aus diesem herausgezogen wird. Das Meßgerät 52 ist mit der in dem Führungsbalken 122 gleitenden hin- und hergehenden Einrichtung 123 gekoppelt, welcher sei­ nerseits am Bindepfosten 127 mit dem Draht 66 verbunden ist. Der aktive Meßmarkierer 54 zeigt direkt die lineare Abwei­ chung bzw. Ausdehnung der hin- und hergehenden Einrichtung 123 an und bewegt die passiven Meßmarkierer 58 und 60, die an den extremen Positionen der Bewegung der aktiven Markierer 54 in jeder Richtung verbleiben. Eine Rückstelltaste 51 setzt alle Markierer 54, 58 und 60 in die Nullposition zurück, wie in Fig. 6C gezeigt ist.

Man erkennt jedoch, daß trotz der Beschreibung der Meßein­ richtung 52 in einer besonderen Form die Abweichungs- bzw. Ausdehnungsmaße durch eine Anzahl von alternativen Meßein­ richtungen erhalten werden können, wie z.B. elektronisch oder dergleichen.

In Fig. 7A ist die tibiale Führung 98 als auf das Schienen­ bein 18 in typischer Weise aufgebracht gezeigt. Bohrhülsezäh­ ne 115 befinden sich in Kontakt mit dem Schienbein 18 am Platz 94 und nähern sich dem Schienbein durch den Ein­ schnitt 90. Der tibiale Anlegearm 68 erstreckt sich in das Kniegelenk über eine Annäherung von vorn durch ein Tor 126 und berührt das Schienbein 18 an der Stelle 96 in einem Be­ reich in der Nähe des Verbindungsbereiches des vorderen Kreuzbandes 24 mit dem Schienbein 18. Gemäß einem Anwen­ dungsverfahren einer Ausführungsform der Vorrichtung ist die hintere femorale Führung 33 auf dem Oberschenkelknochen 16 befestigt, wobei der femorale Anlegearm 82 von der Seite her in die interkondyläre Kerbe 28 mit rückwärtiger Annäherung eintritt. Die Bohrhülsenzähne 44 ergreifen den Oberschenkel­ knochen 16 von außen am Ort 102 und nähern sich dem Ober­ schenkelknochen durch den Einschnitt 37. Der femorale Anlege­ arm 82 erstreckt sich in die interkondyläre Kerbe 28 und be­ rührt den Oberschenkelknochen 16 am Ort 104 in einem Bereich in der Nähe des Verbindungsbereiches des vorderen Kreuzbandes 24 mit dem Oberschenkelknochen 16. Wie bei der tibialen Füh­ rung 98 weist die hintere femorale Führung 33 einen Führungs­ balken 34, einen gleitbaren Verbinder 38, Sperreinrichtung 50 und eine Bohrhülse 40 auf. Die femorale Führung 33 ist nicht mit einer Drahtabweichungs- bzw. -ausdehnungsmeßeinrich­ tung ausgestattet, wie es die tibiale Führung 98 ist. Es ist jedoch möglich, daß die femorale Führung 33 in dieser Art ausgerüstet ist, wobei die tibiale Führung 98 eine solche Drahtausdehnungsmeßeinrichtung hat oder nicht.

Das Anordnen der Spitzen der Anlegearme 82 und 68 an den Or­ ten 96 und 104 kann vom Chirurgen entweder dadurch durchge­ führt werden, daß er in das Innere des Kniegelenkes durch einen offenen Einschnitt hineinsieht, oder mit einem Arthros­ kop in einem Arthroskopverfahren, wobei sich das (nicht ge­ zeigte) Arthroskop in das Kniegelenk hineinerstreckt.

Fig. 7B zeigt eine auseinandergezogene Ansicht der Spitzen 78 und 92 der betreffenden Anlegearme 68 und 82. Der Draht 66 erstreckt sich aus dem Loch 76. Die Spitze 92 hat einen Drahtdurchgang 112, in welchen das Ende des Drahtes 66 einge­ führt wird. Das Ende des Drahtes 66 wird über den Drahtdurch­ gang 112 eingeführt und am Knoten 93 verknotet, wodurch die entsprechenden Anlegearme verbunden werden. Fig. 7C zeigt die Positionslagen der Anlegearme 68 und 82 mit dem Draht 66, wenn sie auf dem oberen Teil des Schienbeines 18 und dem unteren Teil des Oberschenkelknochens 16 aufgebracht sind. Der Draht 66 tritt aus dem Loch 76 in der Spitze 78 des ti­ bialen Anlegearmes 68 aus und verläuft direkt zur Spitze 92 des femoralen Anlegearmes 82, an welchem der Draht 66 ange­ bracht ist. Der tibiale und femorale Anlegearm 68 und 82 sind auf das Schienbein 18 und den Oberschenkelknochen 16 derart aufgebracht, daß die Orte 96 bzw. 104 (siehe Fig. 7A) von den Spitzen 78 bzw. 96 eingenommen sind.

Wenn die Anlegearmspitzen 78 und 92 in das Schienbein 18 bzw. den Oberschenkelknochen 16 an den Orten 96 bzw. 104 ein­ gebettet werden, läßt jede Abstandsänderung zwischen den Or­ ten 96 und 104, welche auftritt, sobald der Chirurg das Knie über seinen Bewegungsbereich bewegt, den Draht 66 in den ti­ bialen Anlegearm 68 hinein- und herausgleiten. Dieses wiede­ rum verursacht einen gleichen Grad von Abweichung oder besser Ausdehnung der im Führungsbalken 122 hin- und hergleitenden Einrichtung 123, welcher dann vom Chirurgen auf dem Meßgerät 52 der tibialen Führung 98 abgelesen wird. Das sich ergebende Ausdehnungsprofil zeigt den Grad des Festziehens oder Loslas­ sens des Bandes auf, der auftritt, wenn ein Bandtransplantat am Schienbein und Oberschenkelknochen an den Orten ange­ bracht würde, wo die Spitzen 78 und 92 eingebettet sind.

Wenn der Chirurg das Ausdehnungsprofil dieser Orte für akzep­ tabel hält, dann werden die Bohrführungen 33 und 98 verwen­ det, wie vorstehend beschrieben, um die Knochentunnel von außen hereinzubohren, wodurch eine Führung zu Stellen erfolgt, die bewußt etwas von den Stellen versetzt sind, wo die Anle­ gerspitzen eingebettet sind. Wenn der Chirurg das Ausdehnungs­ profil nicht für annehmbar erachtet, kann eine oder können beide Anlegearmspitzen etwas bewegt werden. Zum Beispiel wird eine Bewegung einer Anzahl von Millimeter im Bereich der Orte 96 und 104 unternommen. Die Anlegearmspitzen erlauben das Er­ halten eines anderen Ausdehnungsprofils, nachdem sie wieder auf die Knochenoberflächen aufgebracht sind.

Man hat gefunden, daß jeder Ort in weniger als etwa einer Mi­ nute getestet werden kann. Dieses Verfahren setzt sich fort, bis das gewünschte Drahtausdehnungsprofil erhalten ist (zu­ künftiges Transplantatfestziehen und Lösen). Die Tunnel wer­ den dann gebohrt. Wenn der Chirurg wünscht, sowohl das ante­ romediale als auch posterolaterale Bandteil des vorderen Kreuzbandes mit zwei separaten Transplantaten wiederherzu­ stellen, wird dieser Prozeß zweimal durchgeführt. Einmal für jeden Teil unter Verwendung ihrer unterschiedlichen Festzieh­ löseprofile (wie in Fig. 3 gezeigt) wie eine Führung beim Auffinden der richtigen Tunnelorte.

Die tibiale und femorale Führung 98 und 93 eliminieren eine Schätzarbeit beim Auswählen des Tunnelortes und erlauben sy­ stematisch, daß der Chirurg entweder ein isometrisches oder ein natürliches (physiometrisches) mechanisches Bandverhal­ ten erreicht, je nachdem, welches er bevorzugt.

Bei einer möglichen Anwendeart von Bohrführungen 98 und 33 wird zuerst der Draht 66 auf dem Ende einer gekrümmten (nicht gezeigten) Einführstange angebunden. Ein Teil der Länge die­ ser Einführstange mit dem angehefteten Draht 66 wird durch das tibiale Führungstor 126 in das Kniegelenk gestoßen und duch die interkondyläre Kerbe 28 zur Rückseite des Gelenkes gebracht und durch den Einschnitt 37 darüber und dahinter he­ rausgestoßen. Der Draht 66, der nun das Knie kreuzt und durch den Einschnitt 37 austritt, wird von der Einführstange abge­ knüpft und durch den femoralen Anlegearmspitzenkanal 112 ein­ geführt und in den Knoten 93 verknotet, wodurch der Draht 66 an der Anlegespitze 92 angeheftet wird.

Die Einführstange ist mit einem Loch in ihrer Spitze ausge­ stattet, welches etwas größer als die Spitze 92 des femora­ len Anlegearmes 82 ist, wodurch die Spitze 92 nach Einführen in diesen ergriffen wird. Die Einführstange wird durch den Einschnitt 37 und zurück über das Gelenk zurückgezogen, wo­ durch der femorale Anlegearm 82 in die interkondyläre Kerbe 28 gezogen wird. Das Ende der Einführstange kommt von der Spitze des Anlegearmes 82 außer Eingriff und wird dann voll­ ständig aus dem Knie herausgezogen, wobei nur der Draht 66 belassen wird, der aus dem Tor 126 austritt. Dieses Ende des Drahtes 66 wird dann in das Loch 76 des tibialen Anlegearmes 68 eingeführt und seinen Innenkanal nach unten eingefädelt, über das Rad 129, die Nut 125 hinunter und zum Bindepfosten 127. Der tibiale Anlegearm 68 wird dann über den Draht 66 durch das Tor 126 in die interkondyläre Kerbe hineingescho­ ben. Beide Bohrführungen 33 und 98 werden dann auf den Ober­ schenkelknochen 16 und das Schienbein 18 aufgebracht, wie in Fig. 7A gezeigt ist, und dann wird der Draht 66 gespannt und an der hin- und hergehenden Einrichtung 123 am Bindepfo­ sten 127 verbunden.

Es sei jedoch bemerkt, daß das Einführen des Drahtes 66 in das Knie und Aufbringen von Bohrführungen 33 und 98 auf die Knochen in einer Anzahl von alternativen Arten erreicht wer­ den kann.

In Fig. 8A ist die tibiale Führung 98 in einer typischen Wei­ se auf das Schienbein 18 aufgebracht gezeigt. Bohrhülsen­ zähne 115 stehen in Kontakt mit dem Schienbein 18 am Ort 94 und nähern sich dem Schienbein durch den Einschnitt 90.

Der tibiale Anlegearm 68 erstreckt sich in das Kniegelenk über einen frontalen Zugang durch das Tor 126 und berührt das Schienbein 18 am Ort 96 in einem Bereich, welcher sich dem Verbindungsbereich des vorderen Kreuzbandes 24 am Schien­ bein 18 nähert.

Gemäß einem Anwendungsverfahren einer Ausführungsform der Vorrichtung wird die vordere femorale Führung 176 am Ober­ schenkelknochen 16 angebracht, wobei der femorale Anlegearm 192 von einem medialen, vorderen Zugang in die interkondyläre Kerbe 28 eintritt. Die Bohrhülsenzähne 186 ergreifen außen am Ort 102 den Oberschenkelknochen 16 und nähern sich dem Oberschenkelknochen durch den Einschnitt 37. Der femorale An­ legearm 92 erstreckt sich in die interkondyläre Kerbe 28 und berührt den Oberschenkelknochen 16 am Ort 104 in einem Be­ reich, welcher sich dem Verbindungsbereich des vorderen Kreuz­ bandes 24 am Oberschenkelknochen 16 nähert. Wie bei der ti­ bialen Führung 98 weist die vordere femorale Führung 176 einen Führungsbalken 178, einen gleitbaren Verbinder 182, Sperreinrichtung 190 und Bohrhülse 184 auf. Die vordere femo­ rale Führung 176 ist nicht mit einer Drahtausdehnungsmeßein­ richtung ausgerüstet wie die tibiale Führung 98. Es ist je­ doch möglich, daß die vordere femorale Führung 176 in dieser Weise ausgerüstet ist, wobei die tibiale Führung 98 eine sol­ che Drahtausdehnungsmeßeinrichtung hat oder nicht.

Fig. 8B zeigt eine auseinandergezogene Ansicht der Spitzen 78 und 196 der jeweiligen Anlegearme 68 und 192. Der Draht 66 erstreckt sich aus dem Loch 76. Die Spitze 196 weist einen Drahtdurchgang 200 auf, in welchen das Ende des Drahtes 66 eingeführt wird. Das Ende des Drahtes 66 wird durch den Draht­ durchgang 200 eingeführt und am Knoten 202 verknotet, wodurch die betreffenden Anlegearme verbunden werden.

Fig. 8C zeigt die Positionslagen der Anlegearme 68 und 192 mit dem Draht 66, wenn sie am oberen Teil des Schienbeines 18 und unteren Teil des Oberschenkelknochens 16 aufgebracht sind. Der Draht 66 tritt aus dem Loch 76 in der Spitze 78 des tibialen Anlegearmes 68 aus und erstreckt sich direkt zur Spitze 196 des femoralen Anlegearmes 192, an welchem der Draht 66 angeheftet ist. Der tibiale und femorale Anlegearm 68 und 192 sind auf das Schienbein 18 und den Oberschenkel­ knochen 16 derart aufgebracht, daß die Orte 96 und 104 (siehe Fig. 8A) von den Spitzen 78 bzw. 196 eingenommen werden.

Ausdehnungsmeßeinrichtungen und Profile können von den vorde­ ren femoralen Führungen in derselben Weise bestimmt werden, wie für die hintere femorale Führung, wenn die richtigen fe­ moralen Orte für das Tunnelbohren bestimmt sind.

Bei einer Art der Aufbringung der tibialen Bohrführung 98 wird ein Ende des Drahtes 66 im tibialen Tor 126 angeordnet und in das Kniegelenk gestoßen. Herkömmliche chirurgische Zangen oder Greifeinrichtungen werden durch das femorale Tor 124 in das Kniegelenk eingeführt, um den Draht 66 durch das femorale Tor 124 wiederzufinden. Dieses Ende des Drahtes 66 wird dann durch den Spitzendurchgang 200 des femoralen Anle­ gearmes eingefädelt und in den Knoten 202 eingeknotet, wie in Fig. 8B gezeigt ist. Durch das Ziehen des Drahtes 66 am tibialen Tor 126 wird die femorale Anlegespitze 196 einge­ führt und gleitet in das Kniegelenk 14 durch das Tor 124. Das Ende des Drahtes 66, welches durch das Tor 126 austritt, wird dann mittels eines Loches 76, wie nachfolgend beschrieben wird, durch die tibiale Führung 98 eingefädelt oder in diese eingeladen.

Mit dem Draht 66, der beide Anlegearme 68 und 192 zusammen verbindet, wird die vordere femorale Führung 176 auf Mehrfach­ orte auf dem Oberschenkelknochen 16 in einem Bereich aufge­ bracht, welcher sich dem ursprünglichen Anbringbereich nähert (Bereich B aus Fig. 3), und zwar der Anbringbereich des vor­ deren Kreuzbandes 24, durch Einbetten der Spitze 196 in den Knochen. Nachdem ein zufriedenstellender Ort gefunden ist, wird die Bohrhülse 184 dadurch aufgebracht, daß man von Hand den Verbinder 182 den Führungsbalken 178 hinunterschiebt und den federbelasteten Riegel 190 auf den Ratschenzähnen 188 in Eingriff bringt.

Die Anlegearme 68, 82 und 192 in den Fig. 6A, 4 und 5 sind so aufgebaut, daß sie in Knien aller Größen ihre gleichzei­ tige Benutzung miteinander erlauben. Es ist zwingend sicher­ zustellen, daß die tibialen und femoralen Anlegearme nicht miteinander in Berührung kommen. In gleicher Weise darf keine Anlegearmwelle irgendeine Knochenoberfläche in einer solchen Weise berühren, daß sie dazu neigen würde, ihre Spitze vom Knochen zu entfernen. Der Draht 66 muß auch frei von Berüh­ rung mit irgendeinem Anleger zwischen dem Austrittsloch 76 und dem Durchgang 112 oder 200 bleiben, wenn die Drahtausdeh­ nung gemessen wird. Diese Erfordernisse sind insbesondere im Hinblick auf die Tatsache beschwerlich, daß die Räume sehr beschränkt sind und daß das Bein sich wiederholt durch seinen Bewegungsbereich bewegen kann, während die Anlegearme in Be­ nutzung sind, wodurch die Wahrscheinlichkeit eines Meßfehlers infolge eines zufälligen Anlegearm- oder Drahtkontaktes oder Entfernen der Spitze bei Abwesenheit eines genauen Designs zunimmt.

In Fig. 6A ist der Befestigungsabschnitt 80 des tibialen An­ legearmes 68 für die Befestigung auf dem Kopf 99 des Füh­ rungsbalkens 122 vorgesehen. Der Anlegearm 68 ist für ein leichteres Ersetzen im Falle der Beschädigung entfernbar. Ein gekrümmter Abschnitt 74 ist speziell mit einer bestimmten Ge­ staltung versehen, um eine Berührung des Anlegearmes 68 mit dem untersten Endteil des Oberschenkelknochens zu verhindern, wenn das Knie gestreckt wird. Der Anlegearm 68 hat längs sei­ ner gesamten Länge einen Innenkanal, der weit genug ist, um den Draht 66 zu überführen bzw. durchzulassen. Dieser Kanal ist nicht mit einem scharfen Winkel versehen oder gekrümmt. Dies ist notwendig, um ein freies Längsgleiten des Drahtes 66 während der Ausdehnungsmessung mit minimaler Reibung zu erlauben. Frühere Anleger haben gemeinhin unsanfte Winkel und Kurven, wodurch ein freier und leichter Durchtritt bzw. Aus­ dehnung irgend eines Zugteiles, wenn sie mit einem solchen verbunden wären, ausgeschlossen wäre.

In Fig. 4 hat der femorale Anlegearm 82 einen gekrümmten Ab­ schnitt 90, der speziell so ausgestaltet ist, daß ein Kontakt mit den rückwärtigen, untersten Endteilen des Oberschenkel­ knochens 16 vermieden wird. Auf diese Weise krümmt sich der Anlegearm 82 um die rückwärtige Lage des Knochens, wobei sei­ ne einzige Berührungsstelle an der Spitze 92 ist.

Traditionelle Knochentunnelbohrführungen sind im allgemeinen mit einem Anlegearm aufgebaut, der am Führungsbalken in einer Weise angebracht ist, daß eine Bohrkrone oder ein Bohrfüh­ rungsstift, der in der Bohrhülse angeordnet ist, veranlaßt wird, genau zur Mitte der Spitze des Anlegearmes gerichtet zu werden. Bei der vorliegenden Erfindung ist dies nicht der Fall. Stattdessen sind die Bohrhülsen der Führungen 98, 33 und 176 derart in Flucht ausgerichtet, daß der Bohrer oder Bohrerführungsstift zu einer Stelle gerichtet ist, die etwas von der Spitze jedes Anlegearmes versetzt ist. Die Richtung des Versatzes liegt entgegen der typischen Richtung der außer­ mittigen Verschiebung der Transplantatsehne im Knochentunnel, wenn sie in das Gelenk eintritt. Dieser Versatz stellt die richtige Endposition des Transplantates sicher, und zwar trotz seiner exzentrischen Position im Knochentunnelausgang. Es ist jedoch möglich, einen Versatz dann nicht in den ent­ sprechenden Anlegern eingebaut einzuschließen, wenn nicht de­ formierbare Transplantate benutzt werden oder Transplantate mit nicht deformierbaren Enden, die starr im Tunnel zentriert eingesetzt sind.

Man erkennt ferner, daß deshalb, weil der richtige femorale Platz empfindlicher und schwieriger zu bestimmen ist als der tibiale Ort, es möglich ist, entweder gemäß den erfinderi­ schen Verfahren isometrisch oder physiometrisch nur den opti­ malen femoralen Platz zu bestimmen, während man traditionelle Verfahren verwendet, um den optimalen tibialen Platz zu be­ stimmen. Ein solches Verfahren weist in typischer Weise das Bohren eines vorbereitenden Tunnels im Schienbein und An­ bringen eines Ausdehnungsmessers an einem Draht auf, der durch den tibialen Tunnel an jenem Außentunnelausgang einge­ fädelt ist. Der Draht wird dann mit der gewünschten femoralen Führung verbunden, und es wird in üblicher Weise ein Ausdeh­ nungsprofil bestimmt. Obwohl weniger wirksam, ist es auch möglich, isometrisch oder physiometrisch den optimalen tibia­ len Platz erfindungsgemäß zu bestimmen und den femoralen Platz in herkömmlicher Weise zu bestimmen.

Bislang ist es nicht möglich gewesen, zu bestimmen, ob die anfänglichen Knochentunnelplätze akzeptabel sind, die vom Chirurgen vor dem Bohren einiger Knochenkanäle an diesen Stellen ausgewählt wurden. Wenn nun das mechanische Verhalten des Sehnentransplantates, wie von den hier beschriebenen Bohrführungen vorausgesagt, erheblich von dem abweicht was vom Chirurgen erwünscht ist, sei es isometrisch oder physio­ metrisch, dann kann der Chirurg wiederholt voraussichtliche Tunnelorte testen, bevor er bohrt, bis die gewünschten Stel­ len ermittelt sind.

Der Begriff Anlegearm bzw. Anleger ist im Sinne des Anlegens eines Zielgerätes oder eines Richtgerätes zu verstehen. Mit einem solchen Gerät oder Anlegeeinrichtung soll auf eine be­ stimmte Stelle am Kniegelenk hingezielt werden. Der Anlegearm wird also auf diese Stelle gerichtet. Man legt diesen Arm auf diese Stelle an.

Claims (28)

1. Chirurgische Vorrichtung zum Bestimmen optimaler Lagen für Tunnel in Knochen für die chirurgische Wiederherstellung von Bändern in einem Gelenk mit zwei bewegbaren Knochen, gekennzeichnet durch

• - eine erste Bohrführung (33, 176) mit einer Anbringeinrichtung und einer Fixiereinrichtung, die beide an einen Knochen (16, 18) anlegbar sind, wobei die erste Bohrführung (33, 176) lösbar an dem ersten Knochen (16) an einer ersten Stelle (104) neben oder am Ende des ersten Knochens (16) innerhalb des Gelenks (14) und an einer zweiten Stelle (102) auf dem ersten Knochen (16) vom Gelenk (14) entfernt anbringbar ist und Markiereinrichtungen zum Kennzeichnen der Lage eines Tunnels in dem ersten Knochen (16) zwischen der ersten Stelle (104) und der zweiten Stelle (102) aufweist,
• - eine zweite Bohrführung (98) mit einer Anbringeinrichtung und einer Fixiereinrichtung, die beide an einen Knochen (16, 18) anlegbar sind, wobei die zweite Bohrführung (98) lösbar an dem zweiten Knochen (18) an einer dritten Stelle (96) neben oder am Ende des zweiten Knochens (18) innerhalb des Gelenks (14) und an einer vierten Stelle (94) auf dem zweiten Knochen (18) vom Gelenk (14) entfernt anbringbar ist und Markiereinrichtungen zum Kennzeichnen der Lage eines Tunnels in dem zweiten Knochen (18) aufweist,
• - einen Zugkörper, der die erste Bohrführung (33, 176) mit der zweiten Bohrführung (98) an der ersten Stelle (104) und an der dritten Stelle (96) neben oder an den Enden der entsprechenden Knochen (16, 18) innerhalb des Gelenks (14) verbindet, und
• - eine Einrichtung zum Messen der Ausdehnungen, die der Zugkörper aufweist, wenn die Knochen (16, 18) über einen bestimmten Bewegungsbereich abgewinkelt würden.

2. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Fixiereinrichtung der ersten Bohrführung (33, 176) ein Verbindungsstück (38, 182), das gleitfähig auf einem Führungsbalken (34, 118) gelagert ist, einen Bohrhülsenarm (36, 180), der sich von dem Führungsbalken (34, 178) nach außen erstreckt, und eine Bohrhülse (40, 184) aufweist, die an dem Bohrhülsenarm (36, 180) zum Führen einer Bohreinrichtung und zum Fixieren am Knochen (16) befestigt ist.

3. Vorrichtung nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß die Einrichtung zum Messen der Ausdehnungen ein Dehnungsmeßgerät (52) ist, das auf einem Teil der zweiten Bohrführung (98) angeordnet ist.

4. Vorrichtung nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß die Einrichtung zum Messen der Ausdehnungen ein Dehnungsmeßgerät ist, das auf einem Teil der ersten Bohrführung (33, 176) angeordnet ist.

5. Vorrichtung nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß das Dehnungsmeßgerät (52) die Ausdehnung mit einem bewegbaren aktiven Meßzeiger (54) auf einer abgestuften Dehnungsskala anzeigt.

6. Vorrichtung nach Anspruch 5, dadurch gekennzeichnet, daß das Dehnungsmeßgerät (52) bewegbare passive Meßzeiger (58, 60) aufweist, die durch den bewegbaren aktiven Meßzeiger (54) verschiebbar sind und dadurch maximale und minimale Ausdehnungen anzeigen.

7. Vorrichtung nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß die Bohrhülsen (40, 184) Zähne (44, 186) aufweisen, um ihren Eingriff in die Knochen (16, 18) zu verbessern.

8. Vorrichtung nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, daß die Bohrhülsenarme (36, 180) Sperrklinken (50, 190) aufweisen, um die Bohrhülsenarme (36, 180) in einer gewünschten Lage festzuhalten.

9. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die auf der ersten Bohrführung (33, 176) angeordnete Anbringeinrichtung ein derart geformter Anlegearm (82, 192) ist, daß er den ersten Knochen (16) nur an der ersten Stelle (104) berührt, unbeachtlich der relativen Winkellage der Knochen (16, 18) zueinander, wobei der Anlegearm (82, 192) einen extraartikulären Teil, der sich über den Führungsbalken (34, 178) hinaus geradlinig fortsetzt, und einen intraartikulären Teil aufweist, der sich an den extraartikulären Teil anschließt und danach in einen bezüglich der Anbringeinrichtung derart konkav gekrümmten Teil (90, 214) übergeht, daß sich der intraartikuläre Teil zwischen die Knochen (16, 18) erstrecken kann, ohne diese längs des gekrümmten Teils (90, 214) zu berühren, und wobei der intraartikuläre Teil in eine Spitze (92, 196) übergeht, die sich von dem gekrümmten Teil (90, 214) aus zum Anbringen an der ersten Stelle (104) dorthin erstreckt.

10. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die auf der zweiten Bohrführung (98) angeordnete Anbringeinrichtung ein derart geformter Anlegearm (68) ist, daß er den zweiten Knochen (18) nur an der dritten Stelle (96) berührt, unbeachtlich der relativen Winkellage der Knochen (16, 18) zueinander, wobei der Anlegearm (68) einen extraartikulären Teil, der sich über den Führungsbalken (122) hinaus unter einem stumpfen Winkel fortsetzt, und einen intraartikulären Teil aufweist, der sich an dem extraartikulären Teil anschließt und danach in einen bezüglich der Anbringeinrichtung derart konvex gekrümmten Teil (74) übergeht, daß sich der intraartikuläre Teil über das oberste Ende des zweiten Knochens (18) und zwischen die Knochen (16, 18) erstrecken kann, ohne diese längs des gekrümmten Teils (74) zu berühren, und wobei der intraartikuläre Teil in eine Spitze (78) übergeht, die sich von dem gekrümmten Teil (74) aus zum Anbringen an der dritten Stelle (96) dorthin erstreckt.

11. Vorrichtung nach Anspruch 10, dadurch gekennzeichnet, daß der Anlegearm (68) einen darin längs verlaufenden Kanal mit an dessen Enden angeordneten Eingangs- und Ausgangsöffnungen (76) zum Einführen eines gleitfähigen Zugkörpers aufweist.

12. Vorrichtung nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, daß der Zugkörper aus einem gleitfähigen Draht (66) besteht, der mit einem Ende an dem Dehnungsmeßgerät (52) befestigt ist und durch den Kanal des Anlegearms (68) der zweiten Bohrführung (98) verläuft, während das andere Ende durch die Ausgangsöffnung (76) austritt und mit der ersten Bohrführung (33, 176) verbindbar ist.

13. Vorrichtung nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, daß die Bohrführungen (33, 176, 98) eine Vielzahl von Ratschenzähnen (46, 188) aufweisen, die die Bohrhülsenarme (36, 180, 121) durch Einrasten einer Sperrklinke (50, 190, 117) in einer gewünschten Lage blockieren.

14. Vorrichtung zum Bestimmen optimaler Bandanbringstellen in einem Gelenk (14), das schwenkbare Knochen (16, 18) miteinander verbindet, gekennzeichnet durch

• - einen ersten Bezugskörper, der lösbar an einem der Knochen (16) anbringbar ist, um optimale Anbringstellen (102, 104) auszuwählen,
• - einen zweiten Bezugskörper, der lösbar an dem anderen Knochen (18) anbringbar ist, um optimale Anbringstellen (94, 96) auszuwählen, und
• - eine Spanneinrichtung, die den ersten und zweiten Bezugskörper an den Anbringstellen (94, 96, 102, 104) verbindet, um ein Kürzungs/Längungs-Verhältnis zu bestimmen, das sich aus einer Änderung des Abstandes zwischen den Anbringstellen (96, 104) auf das Schwenken der Knochen (16, 18) hin ergibt, wodurch das Kürzungs/Längungs-Verhältnis mit einem optimalen Kürzungs/Längungs-Verhältnis verglichen wird, wobei mindestens einer der Bezugskörper die optimalen Anbringstellen (94, 96, 102, 104) markiert, wenn diese erfaßten und optimalen Kürzungs/Längungs- Verhältnisse eng passen und wenn die Kürzungs/Längungs-Verhältnisse nicht passen,wobei die Bezugskörper wiederholt an unterschiedlichen Stellen auf den Knochen angebracht werden, bis die erfaßten und optimalen Kürzungs/Längungs-Verhältnisse nach dem Schwenken der Knochen (16, 18) gut passen.

15. Vorrichtung zum Ersetzen eines Bandes in einem Gelenk, das schwenkbare Knochen miteinander verbindet, gekennzeichnet durch

• - eine Einrichtung zum wiederholten Auswählen vorgeschlagener Anbringstellen (94, 96, 102, 104),
• - ein Testband zum wiederholten Anbringen an diesen Stellen (94, 96, 102, 104),
• - eine Einrichtung zum wiederholten Bestimmen des beim Schwenken der Knochen (16, 18) sich ergebenden Kürzungs/Längungs-Verhältnisses,
• - eine Einrichtung zum wiederholten Vergleichen der beim Schwenken der Knochen (16, 18) sich ergebenden Kürzung-/Längungs-Verhältnisse und
• - ein Ersatzband zum Anbringen an den optimalen Anbringstellen (94, 96, 102, 104) .

16. Vorrichtung nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, daß das optimale Kürzungs/Längungs-Verhältnis dicht an das physiologische Kürzungs/Längungs-Verhältnis herankommt, das bei einem natürlichen Band (12, 13) in dem Gelenk (14) über einen ähnlichen Bewegungsbereich auftritt.

17. Vorrichtung nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, daß das Ersatzband arthroskopisch oder über herkömmliche offene Gelenkeinschnitte anbringbar ist.

18. Vorrichtung nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, daß das Ersatzband durch Bohrtunnel in den Knochen (16, 18) zwischen den optimalen Anbringstellen (94, 96, 102, 104) und Einfädeln des Ersatzbandes durch diese hindurch anbringbar ist.

19. Vorrichtung nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, daß das Ersatzband durch chirurgische Hefter oder Schrauben in den Knochen (16, 18) befestigbar ist.

20. Chirurgische Vorrichtung zum Wiederherstellen eines Bandes in einem Gelenk mit zwei bewegbaren Knochen, gekennzeichnet durch

• - eine Einrichtung zum vorbereitenden Markieren einer ersten Tunnelendstelle (104) auf dem Ende eines ersten Knochens (16) in dem Gelenk (14),
• - eine Einrichtung zum vorbereitenden Markieren einer zweiten Tunnelendstelle (102) auf dem ersten Knochen (16) von dem Gelenk (14) entfernt, wobei die Endstellen (102, 104) auf dem ersten Knochen (16) einen Weg für einen Tunnel zwischen diesen Stellen (102, 104) bilden,
• - eine Einrichtung zum vorbereitenden Markieren einer dritten Tunnelendstelle (96) auf dem Ende eines zweiten Knochens (18) in dem Gelenk (14),
• - eine Einrichtung zum vorbereitenden Markieren einer vierten Tunnelendstelle (94) auf dem zweiten Knochen (18) von dem Gelenk (14) entfernt, wobei diese Endstellen (94, 96) auf dem zweiten Knochen (18) einen Weg für einen Tunnel zwischen diesen Stellen (94, 96) bilden,
• - ein Dehnungsmeßgerät zwischen der ersten und dritten Tunnelendstelle (104, 96) im Gelenk (14),
• - eine Einrichtung zum wiederholten Markieren einer oder beider dieser Tunnelendstellen (104, 96), bis die Veränderung des mit dem Dehnungsmeßgerät ermittelten Abstandes zwischen diesen Stellen (104, 96) beim Beugen der Knochen (16, 18) in dem Gelenk (14) über den vollen Bewegungsbereich sich dem natürlichen, physiometrischen Kürzungs/Längungs- Verhältnis nähert, das bei einem natürlichen Band (12, 13) in dem Gelenk (14) über einen ähnlichen Bewegungsbereich auftritt,
• - Einrichtungen zum Bohren eines Tunnels in jedem Knochen (16, 18) zwischen den physiometrisch bestimmten Tunnelendstellen (94, 96, 102, 104) zum Einfädeln eines Ersatzbandes in diese Tunnel und zum Befestigen des Ersatzbandes an diesen Knochen (16, 18).

21. Vorrichtung nach Anspruch 20, gekennzeichnet durch eine Einrichtung zur arthroskopischen Anbringen des Ersatzbandes.

22. Vorrichtung nach Anspruch 20, gekennzeichnet durch eine Einrichtung zum reinigenden Entfernen des beschädigten natürlichen Bandes (12, 13) und etwaiger Meniskus- Gewebstrümmer vor dem vorbereitenden Markieren der Tunnelendstellen (94, 96, 102, 104).

23. Vorrichtung nach Anspruch 20, gekennzeichnet durch eine Einrichtung zum Erweitern der interkondylären Kerbe (28) durch Reiben vor dem vorbereitenden Markieren der Tunnelendstellen (94, 96, 102, 104) .

24. Vorrichtung nach Anspruch 20, dadurch gekennzeichnet, daß das Ersatzband durch chirurgische Hefter oder Schrauben in den Knochen (16, 18) befestigbar ist.

25. Vorrichtung nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, daß der Zugkörper aus einem gleitfähigen Draht (66) besteht, der mit einem Ende an dem Dehnungsmeßgerät befestigt ist und durch einen Kanalteil des Anlegearms (82, 192) der ersten Bohrführung (33, 176) verläuft, während das andere Ende durch eine Ausgangsöffnung austritt und eine Einrichtung aufweist, die mit der zweiten Bohrführung (98) verbindbar ist.

26. Vorrichtung nach Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, daß das optimale Kürzungs/Längungs-Verhältnis dem isometrischen Kürzungs/Längungs-Verhältnis, das bei einem natürlichen Band (12, 13) in dem Gelenk (14) über einen ähnlichen Bewegungsbereich auftritt, stark nähert.

27. Chirurgische Vorrichtung zum Wiederherstellen eines Bandes in einem Gelenk mit zwei bewegbaren Knochen, gekennzeichnet durch

• - eine Einrichtung zum vorbereitenden Markieren einer ersten Tunnelendstelle (104) auf dem Ende eines ersten Knochens (16) in dem Gelenk (14),
• - eine Einrichtung zum vorbereitenden Markieren einer zweiten Tunnelendstelle (102) auf dem ersten Knochen (16) von dem Gelenk (14) entfernt, wobei die Endstellen (102, 104) auf dem ersten Knochen (16) einen Weg für einen Tunnel zwischen diesen Stellen (102, 104) bilden,
• - eine Einrichtung zum vorbereitenden Markieren einer dritten Tunnelendstelle (96) auf dem Ende eines zweiten Knochens (18) in dem Gelenk (14),
• - eine Einrichtung zum vorbereitenden Markieren einer vierten Tunnelendstelle (94) auf dem zweiten Knochen (18) von dem Gelenk (14) entfernt, wobei diese Endstellen (94, 96) auf dem zweiten Knochen (18) einen Weg für einen Tunnel zwischen diesen Stellen (94, 96) bilden,
• - ein Dehnungsmeßgerät zwischen der ersten und dritten Tunnelendstelle (104, 96) im Gelenk (14),
• - eine Einrichtung zum wiederholten Markieren einer oder beider dieser Tunnelendstellen (104, 96), bis die Veränderung des mit dem Dehnungsmeßgerät ermittelten Abstandes zwischen diesen Stellen (104, 96) beim Beugen der Knochen (16, 18) in dem Gelenk (14) über den vollen Bewegungsbereich sich dem natürlichen, isometrischen Kürzungs/Längungs- Verhältnis nähert, das bei einem natürlichen Band (12, 13) in dem Gelenk (14) über einen ähnlichen Bewegungsbereich auftritt,
• - Einrichtungen zum Bohren eines Tunnels in jedem Knochen (16, 18) zwischen den isometrisch bestimmten Tunnelendstellen (94, 96, 102, 104) zum Einfädeln eines Ersatzbandes in diese Tunnel und zum Befestigen des Ersatzbandes an diesen Knochen (16, 18).

28. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die auf der ersten Bohrführung (33, 176) angeordnete Anbringeinrichtung ein derart geformter Anlegearm (82, 192) ist, daß er den ersten Knochen (16) nur an der ersten Stelle (104) berührt, unbeachtlich der relativen Winkellage der Knochen (16, 18) zueinander, wobei der Anlegearm (82, 192) einen extraartikulären Teil, der sich über den Führungsbalken (34, 178) hinaus unter einem stumpfen Winkel fortsetzt, und einen intraartikulären Teil aufweist, der sich an den extraartikulären Teil anschließt und danach in einen bezüglich der Anbringeinrichtung derart konvex gekrümmten Teil übergeht, daß sich der intraartikuläre Teil in die interkondyläre Kerbe (28) des Oberschenkelknochens (16) erstrecken kann, ohne den Oberschenkelknochen (16) oder das Schienbein (18) längs des gekrümmten Teils zu berühren, und wobei der intraartikuläre Teil ferner eine Verlängerung aufweist, die sich an den gekrümmten Teil anschließt und in eine Spitze übergeht, die sich zum Anbringen an der ersten Stelle (104) dorthin erstreckt.