DE3443367C2 - - Google Patents

Description

Die Erfindung betrifft einen chirurgischen Mikroklip gemäß Oberbegriff des Anspruchs 1.

Bei verschiedenen chirurgischen Verfahren ist es notwendig, sehr kleine Blutgefäße, Nerven und dergleichen zu vereinigen oder wiederzuvereinigen. Das Verfahren der Verbindung von Blutgefäßen ist bekannt als Gefäß- bzw. Vascular-Anastomose. Insbesondere bei neurochirurgischen Verfahren und der Wieder­ befestigung abgetrennter Körperteile kann die Anzahl der er­ forderlichen Anastomosen sehr groß sein, und ist es entsprech­ end vorteilhaft und häufig notwendig, jede solche Verbindung schnell und ordentlich auszuführen.

Eine herkömmliche End-an-End Anastomose ist in Fig. 1 darge­ stellt, die zwei Gefäße 1 und 2 zeigt, je von einer entsprech­ enden Klammer 3 oder 4 gehalten, während das Gefäßpaar rund um seinen Umfang herum vernäht wird. Die Gefäßenden werden zu­ nächst durch einwärts gerichtetes Ziehen an den beiden Vascu­ larklammern einander angenähert. Danach können die Gefäße zu­ nächst miteinander verbunden werden, indem Nähte an zwei, drei oder vier voneinander in Abständen angeordneten Stellen rund um den Gefäßumfang vorgesehen werden - zu beachten sind die unter Zug stehenden Fäden 5 und 6 -, wonach die Vernähung 7 mittels einer Nadel 8 abgeschlossen wird. Verschiedene Näh­ techniken sind bekannt, die alle in Hinblick darauf gestaltet sind,

• a) eine leckdichte Verbindung auszubilden,
• b) eine geeignete Zugfestigkeit auszubilden,
• c) jegliche unnötige Einschnürung des Gefäßes zu verhindern,
• d) jegliches unnötiges Reißen oder anderweitiges Trauma am Gefäß zu verhindern, und
• e) eine schnelle und durchgehende Heilung zu begünstigen.

Einige dieser Aufgabenstellungen sind zunehmend schwierig zu er­ füllen je kleiner und kleiner die Anastomosen ausgeführt wer­ den; des weiteren nimmt die Gefahr einer zufälligen Erfassung der rückwärtigen oder distalen Wand eines Gefäßes mit der Na­ del, wenn die proximale Wand vernäht wird, mit abnehmender Ge­ fäßgröße zu.

Alle bisherigen Gefäßnähtechniken tendieren an den Stellen der Nadeldurchdringung zum Auftreten von Trombose oder Gerinnen. Während dieses Gerinnen zwar üblicherweise nicht ausreicht, größere Gefäße zu verstopfen, kann bei kleineren Venen oder Arterien eine bedeutende Einschnürung oder ein vollständiger Verschluß des Gefäßes aus dem Gerinnen resultieren. In einer jüngeren Veröffentlichung ist das Problem wie folgt zusammengefaßt wor­ den: "Es erweckt den Anschein, daß die Beschädigung des vascu­ laren Endothels verursacht durch die mikrovasculare Nadelper­ foration erheblich ist. Die Menge der anschließenden Platelet­ aggregation und die Gerinselbildung können sehr groß sein, und diese Platelets setzen bekanntlich vasoaktive Substanzen frei, die den Gefäßdurchmesser verändern können. Dies könnte die Blutströmung durch eine 1- bis 2-mm-Vasuclaranastomose redu­ zieren, von der erwartet wird, daß sie zu einer sofortigen er­ höhten Strömung zu einem unterversorgten Bereich des Gehirns führt". D. Pagnanelli u. a., The Cutting Edge Microsurgical Needle, Journal of Neurosurgery, Band 59, Nr. 3, Seiten 510 bis 512 (September 1983).

Zusätzlich zu der physiologischen Beschädigung bedingt durch das Vernähen ist es ebenfalls bedeutungsvoll, daß das Vernä­ hen, insbesondere kleiner Gefäße, ein sehr ermüdendes und zeitaufwendiges Verfahren ist, das den Chirurgen in Anspruch nehmen und im Laufe eines langen Verfahrens ermüden kann. Eine schnellere Art der Ausbildung mikrovascularer Anastomosen könnte den Chirurgen für andere Aufgaben freistellen und dar­ über hinaus chirurgische Verfahren abkürzen. Das Bedürfnis nach einer anwendbaren, schnellen, nahtlosen Technik für die Mikrochirurgie liegt also auf der Hand.

Verschiedene nahtfreie Vorrichtungen und Techniken zur Ausbil­ dung von Anastomosen sind bekannt, insbesondere für intestina­ le und colorectale Anastomosen, für die verschiedene Klammer­ apparate und -verfahren seit einigen Jahren bekannt geworden sind. Bekannte Klammertechniken machen jedoch die Durchdrin­ gung der Organwand erforderlich, und sofern bei vascularen An­ astomosen angewandt könnte das Auftreten der Probleme des Ge­ rinnens und dergleichen, wie oben beschrieben, erwartet wer­ den. Für vasculare Anastomosen sind bereits verschiedene ande­ re nahtfreie mechanische Klammern vorgeschlagen worden. Solche Klammern verfügen häufig über eine permanente oder Einmal- Zwinge oder dergleichen und Mittel zum Anklemmen des Gefäßes gegen die Zwinge, so daß eine Durchdringung der Gefäßwand ver­ hindert ist. Die Klammern dieser Art haben jedoch keine weite Verbreitung gefunden.

Bei dem aus der US 32 73 562 bekannten Klip der eingangs bezeichneten Gattung sind die an den Enden der Beine vorgese­ henen Spitzen als tatsächlich scharfe Spitzen ausgebildet, die in das über die Beine des Klips zusammenzudrückende Ge­ webe eindringen, was dort ausdrücklich erwünscht ist. Ein solches Eindringen ist nach den obigen Angaben aufgrund neue­ rer medizinischer Erkenntnisse jedoch Ursache für verschie­ dene Gefahren.

Aus der US 38 25 009 ist ein chirurgisches Mikroklip ohne echten Brückenabschnitt bekannt. Die Beine stehen dabei un­ mittelbar miteinander in Verbindung und bilden, abgesehen von dem notwendigen Öffnungsschlitz zur Einführung von Gewebetei­ len, einen Ring. Die freien Enden der Beine sind zwar offen­ bar stumpfe Enden, jedoch werden diese stumpfen Enden als hinreichendes Mittel zum Eindringen in die Gewebeteile ver­ standen, da der bekannte Klip in die Gewebeteile eindringen soll.

Schließlich ist aus der US 36 04 425 ein im wesentlichen rohrförmiger Klip bekannt, bei dem die abgerundete Ausbildung der einwärts gebogenen Spitzen der Beine, die von den Öff­ nungsrändern eines Längsschlitzes des Rohrkörpers gebildet sind, ein Eindringen in die Gewebeteile verhindern; dies ist aber wohl nur im Hinblick darauf zu sehen, daß durch die Her­ stellung des Klips aus elastischem Material permanent eine hohe Beanspruchung auf die Gewebeteile einwirkt, die langfri­ stig zu einem Eindringen führen würde.

Der Erfindung liegt daher die Aufgabe zugrunde, den eingangs bezeichneten Klips so auszubilden, daß die mit der Verwendung des bekannten Klips verbundene Gefahr der Trombose- bzw. Ge­ rinnselbildung überwunden ist, und zwar ohne daß die bisher erreichte Güte des Zusammenhaltens der Gewebeteile mittels der Klipsbeine in Frage gestellt ist. Der Klip soll im übri­ gen einfach und leicht zu halten und anzubringen sein.

Diese Aufgabe wird mittels der Merkmale des Kennzeichens des Anspruchs 1 gelöst. Vorteilhafte Weiterbildungen sind aus den Unteransprüchen zu ersehen.

Die Erfindung dient in ihrer Anwendung im allgemeinen einem chirurgischen Ver­ fahren, beispielsweise der Anastomose, wobei die Teile eines Gewebepaars einander angenähert, dann teilweise ausgestülpt und danach miteinander verbunden werden, indem die Beine eines mikrochirurgischen Klips über die einander benachbarten Gewebe angeordnet und indem die Beine über den Geweben in einer sol­ chen Weise zusammengedrückt werden, daß sie die Gewebe zusam­ menhalten, ohne sie zu durchdringen.

Zur Erläuterung der Anbringung des Klips und der Brauchbarkeit der Ohren ist hier auch ein Werkzeug bzw. eine Pinzette zur Anbringung des erfindungsgemäßen Klips be­ schrieben. Das Werkzeug verfügt über ein Paar miteinander in Verbindung stehender Arme, die gegeneinander verschwenkt wer­ den können. Jeder Arm ist an seinem unteren Ende einwärts ge­ bogen, wobei die distalen Bereiche der Arme im wesentlichen aufeinanderzu ausgerichtet sind, so daß ein mikrochirurgischer Klip zwischen den Klemmbacken des Werkzeugs erfaßt bzw. zusam­ mengedrückt werden kann, indem ein einwärts gerichteter Druck auf die Arme ausgeübt wird. Eine feine Saugleitung, die an das Werkzeug angeschlossen ist und sich im allgemeinen entlang ei­ ner Mittellinie zwischen den beiden Armen erstreckt, endet et­ was oberhalb des Schließpunktes der distalen Enden der Arme. Der Innendurchmesser des Rohrs ist größenmäßig so bemessen, daß er über einen der Klipohren paßt, wodurch der Klip unbe­ stimmt an dem distalen Ende des Rohres durch das in diesem herrschende Vakuum zurückgehalten werden kann. Dies erleich­ tert die Manipulation des Klips im chirurgischen Arbeitsfeld, wenn der Klip quasi rittlings an den aneinander anstoßenden Geweben angeordnet und danach zusammengedrückt wird.

Nachfolgend wird die Erfindung anhand einer bevorzugten Aus­ führungsform und unter Bezugnahme auf die Zeichnungen weiter ins einzelne gehend erläutert; in den Zeichnungen zeigt

Fig. 1 ein eingangs beschriebenes bekanntes Nähverfahren,

Fig. 2 in schräger Ansicht den erfindungsgemäßen mikrovascu­ laren chirurgischen Klip in seiner ursprünglichen Stellung bzw. Gestaltung,

Fig. 3 in zur Darstellung der Fig. 2 gleicher Weise den Klip in seiner zusammengedrückten Stellung bzw. Ge­ staltung,

Fig. 4 eine Profilansicht eines Werkzeugs zur Anbringung des mikrochirurgischen Klips und

Fig. 5 in vergrößertem Maßstab einen Teil der Fig. 4.

Wie in Fig. 2 dargestellt ist, ist der erfindungsgemäße chir­ urgische Mikroklip aus einem einheitlichen Stück eines biolo­ gisch verträglichen, plastisch deformierbaren Material wie beispielsweise einem Edelmetall (d. h. Gold, Silber, Platin) gebildet. Zwar werden gegenwärtig Metallklips bevorzugt, jedoch wird auch in Erwägung gezogen, andere Materialien wie beispielsweise geeignete polymere Kunststoffe zu verwenden. Gleichgültig welches Material auch immer verwendet wird, muß es plastisch deformierbar sein, so daß, wenn der Klip zusammengedrückt wird, nur eine minimale Rückfederung auftritt. Ansonsten wäre ein nachteiliges über­ mäßiges Zusammendrücken notwendig, um die Rückfederung zu kompensieren.

Seinen Aufbau betrachtet verfügt der Klip über ein Paar ein­ wärts gebogener Beine 10 und 11, die über eine Brückenab­ schnitt 12 miteinander in Verbindung stehen und die sich im wesentlichen parallel in einer Richtung von dem Brückenab­ schnitt wegerstrecken. Die Beine 10 und 11 enden an Spitzen 15 und 16, die abgerundet sind, um eine Beschädigung des betrof­ fenen Gewebes entsprechend der der Erfindung zugrundeliegenden Aufgabe zu verhindern. Die Außenseite jedes Beines in der Nähe seiner Mitte ist mit einer Vertiefung 17 oder 18 zur Aufnahme der Backen eines Anbringungswerkzeugs ausgestattet. In bevor­ zugter Weise verfügt der Klip des weiteren über ein Paar in Abständen angeordneter Ohren 13 und 14, die sich von dem Brüc­ kenabschnitt aus in einer Richtung im wesentlichen entgegenge­ setzt zu derjenigen der Beine erstrecken; für bestimmte Anwen­ dungen können die Ohren unnötig oder sogar unerwünscht sein, weshalb ohrlose Klips als im weitesten Sinne ebenfalls zur Er­ findung gehörend anzusehen sind. Die Größe der Klips hängt selbstverständlich von der Anwendung ab, und es ist nicht be­ absichtigt, den Rahmen der Erfindung auf eine besondere Klip­ größe zu beschränken. Zu Erläuterungszwecken sei jedoch darauf hingewiesen, daß für die Anastomose eines 1-mm-Gefäßes eine geeignete Klippgröße eine solche mit einer Gesamthöhe von 0,76 mm und einer Gesamtdicke von 0,15 mm ist. Bei einem Klip dieser Größe mißt der Radius der Abrundung an der Spitze jedes Beins etwa 0,03 mm und der Radius jeder Vertiefung etwa 0,25 mm.

Fig. 3 zeigt die Gestalt des Klips, nachdem er einmal durch Zusammendrücken deformiert worden ist. Es sollte beachtet wer­ den, daß der größte Teil oder die gesamte permanente Deforma­ tion im Brückenabschnitt 12 auftritt und nicht in den Beinen 10 und 11. Die Pfeile C und D bezeichnen die Stellen, an denen die einwärts gerichtete Kraft zur Einwirkung gebracht wird, wenn der Klips in Anordnung über einem Paar einander benachbar­ ter Membranen 20 und 21 zusammengedrückt wird. Diese Membranen 20 und 21 können die teilweise durch Umstülpen nach außen ge­ zogenen äußeren Wände eines Blattgefäßes sein, wie dies in Fig. 1 dargestellt ist; sie können aber auch, da die Anwendbar­ keit der vorliegenden Erfindung nicht auf die Anastomose be­ schränkt ist, nicht-vasculare Membranen sein.

Fig. 4 zeigt ein pinzettenartiges Werkzeug zum Festhalten und Zusammendrücken der oben beschriebenen Mikroklips. Das Werk­ zeug verfügt über zwei Arme 30 und 31, die elastisch an einem Kopf oder Griff 32 miteinander in Verbindung stehen. Die dis­ talen Enden der Arme 30 und 31 sind einwärts aufeinanderzu ge­ bogen, wobei sie an Spitzen 33 und 34 enden, die ihrerseits im wesentlichen denselben Abrundungsradius aufweisen wie die Ver­ tiefungen 17 und 18, mit denen sie zusammenarbeiten sollen. Um die Mikroklips vor dem Zusammendrücken in ihrer ordnungsge­ mäßen Position festzuhalten, ist eine Vakuumleitung 35 vorgese­ hen, die einen sehr kleinen Durchmesser aufweist und sich im allgemeinen längs der Mittellinie des Winkels zwischen den beiden Armen 30 und 31 erstreckt. In Fig. 4 ist ein Mikroklip in Anordnung am unteren Ende der Leitung 35 dargestellt, und dieser Teil der Fig. 4 ist in Fig. 5 nochmals in vergrößer­ tem Maßstab dargestellt.

Fig. 5 zeigt das untere Ende der Leitung 35, wobei der Pfeil die Richtung zur Vakuumquelle bezeichnet. Wie in Fig. 5 dar­ gestellt ist, ist ein Klip an dem unteren Ende der Leitung an­ geordnet worden, wobei sich eines seiner Ohren tatsächlich in­ nerhalb der Leitung befindet. Das Vakuum hält den Klip in die­ ser Stellung fest, während er angebracht wird, wodurch die Wahrscheinlichkeit eines Verlustes des Klips innerhalb des Operationsfeldes minimalisiert wird.

Zur Benutzung werden zwei miteinander zu verbindende Gewebe zunächst mittels geeigneter Mittel in gegenseitige Anlage zu­ einander zusammengezogen. Die Ränder der Gewebe sollten teil­ weise nach außen gezogen werden, d. h. nach außen ausgestülpt werden, so daß es ein Klip über den Geweberändern angeordnet wer­ den kann, wobei seine Beine rittlings über der Stelle der ge­ genseitigen Anlage sitzen. Nachdem der Klip ordnungsgemäß hin­ sichtlich der betroffenen Gewebe angeordnet worden ist, wird das Zusammendrücken bewirkt, indem die Arme 30 und 31 des Werkzeugs einfach zusammengequetscht werden. Diese bewirkt eine permanente Deformation des Brückenabschnitts 12 des Mikro­ klips, wonach der Klip die Gewebe in ihrer gegenseitigen Anla­ ge festhält, ohne sie zu durchdringen. Diese Verfahrensweise wird an so vielen Stellen wiederholt, wie notwendig ist, um die betroffenen Gewebe vollständig miteinander zu verbinden. Die Klips, die biologisch inert sind, können normalerweise permanent an der Stelle ihrer Anbringung belassen werden. Wenn jedoch der Klip in dem einen oder anderen Fall entfernt werden muß, kann ein zangenartiges Werkzeug oder dergleichen dazu be­ nutzt werden, die Ohren 13 und 14 zusammenzudrücken, wodurch die Beine 10 und 11 auseinandergespreizt werden und das zwi­ schen ihnen befindliche Gewebe freigegeben wird.

Der Mikroklip und das Anbringungswerkzeug, beide wie oben be­ schrieben, bilden ein nahtloses Mittel zur gegenseitigen fe­ sten Anlage von Geweben, die wesentlich schneller erreichbar ist als mittels herkömmlicher Nähverfahren, insbesondere bei mikrovascularer Anastomose, und bei gleichzeitiger Vermeidung des durch Nadelperforationen verursachten Gerinnungsproblems. Bei Versuchen an femoralen Arterien von Ratten sind kurzzeiti­ ge und langzeitige Durchlässigkeit und in bemerkenswertem Rah­ men nur geringe Beeinträchtigungen des vascularen Endothels beobachtet worden.

Ein Vorteil der Mikroklips gegenüber Nähten besteht in der Vorhersagbarkeit der Ergebnisse. Im Gegensatz zu handgefertig­ ten Mikronahtnadeln sind die in Massen hergestellten Mikro­ klips einheitlich, was zu einheitlicheren Ergebnissen führt. Ein zusätzlicher Vorteil besteht darin, daß die Geschwindig­ keit der Anbringung die Zeit reduziert, innerhalb der die Blutzufuhr unterbrochen ist, was die Aussichten für die Ge­ fäßedurchlässigkeit begünstigt.

Claims (5)

1. Chirurgischer Mikroklip, mit einem Brückenabschnitt und einem Paar Beine, die sich im wesentlichen parallel zueinander von entgegengesetzten Enden des Brückenabschnitts aus er­ strecken und die je in einer distalen Spitze enden, wobei der Klip aus einem biologisch verträglichen, plastisch deformier­ baren Material hergestellt ist, dadurch gekennzeichnet, daß die dista­ len Spitzen (15, 16) der Beine (10, 11) des Klips abgerundet sind.

2. Klip nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Beine (10, 11) bogenförmig gestaltet sind, wobei ihre konka­ ven Seiten einander zugewandt sind.

3. Klip nach Anspruch 1, gekennzeichnet durch ein Paar Ohren (13, 14), die sich im wesentlichen parallel zueinander von entgegengesetzten Enden des Brückenabschnitts (12) in einer Richtung entgegengesetzt derjenigen der Beine (10, 11) er­ strecken.

4. Klip nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß das Ma­ terial zu seiner Herstellung Silber, Gold oder Platin ist.

5. Klip nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Außenseite jedes Beines (10, 11) eine Vertiefung (17, 18) zur Aufnahme je einer Backe (33, 34) eines Paars von Backen eines Werkzeugs zum Zusammendrücken der Beine (10, 11) des Klips aufweist.