CN102821673A - 用于执行脊柱手术的方法和装置 - Google Patents

Abstract

本发明涉及用于对脊柱执行手术程序的植入物、器械和方法，包括下列中的一个或多个：产生至脊柱的手术通路、将植入物输送到脊柱、融合脊柱的一个或多个节段、以及固定脊柱的一个或多个节段。本发明涉及一种用于将固定系统附连到患者的脊柱的方法，固定系统包括至少两个骨锚固器和连结至少两个骨锚固器的脊柱杆。

Description

用于执行脊柱手术的方法和装置

相关申请的交叉引用

本申请要求名称为“用于执行脊柱融合手术的方法和装置(Methodand Apparatus For Performing Spinal Fusi on Surgery)”并且于2009年11月10日提交的美国临时申请61/259,825的优先权，上述申请的全部内容通过引用被合并，如同在本文中完整地进行叙述。

技术领域

本申请涉及用于对脊柱执行手术程序的植入物、器械和方法，包括下列中的一个或多个：产生至脊柱的手术通路、将植入物输送到脊柱、融合脊柱的一个或多个节段以及固定脊柱的一个或多个节段。

背景技术

除了分配应力并且阻尼周期负荷以外，椎间盘用于缓冲并且稳定脊柱。椎间盘可能由于损伤或年龄而受损，并且受损椎间盘的症状可能包括剧痛、麻木或肌无力。融合是减小受损椎间盘的症状的强度或用于将建议直接脊柱减压术作为治疗的任何病状的一种方法。融合程序的主要目标是提供受损椎间盘的任一侧的椎骨之间的稳定性并且促进那些相邻椎骨的自然融合。所使用的最常见融合技术之一是经椎间孔腰椎椎体间融合(TLIF)，其中通过后外侧进路接近椎间盘隙并且对椎间盘隙进行操作。通常，通过需要大切口以及肌肉和组织的分离和/或切割的“开放式”进路执行TLIF程序，导致长恢复期和与程序相关的术后疼痛。为了减小与开放式程序关联的缺陷，减小切口尺寸和肌肉切割的微创技术变得越来越流行。然而，通过更小的暴露进行操作带来其它挑战，例如尤其是可视化减小并且操纵手术器械的灵活性减小，并且因此执行微创TLIF程序所需的技能、培训和经验明显高于开放式手术。所以需要与微创TLIF程序的执行相关的改进。本文中所述的器械和方法涉及解决这些需要。

发明内容

本申请描述了用于对脊柱执行手术程序的植入物、器械和方法，包括下列中的一个或多个：产生至脊柱的手术通路、将植入物输送到脊柱、融合脊柱的一个或多个节段以及固定脊柱的一个或多个节段。

根据一个例子，描述了用于将固定系统附连到患者的脊柱的第一方法。固定系统包括至少两个骨锚固器和连结至少两个骨锚固器的脊柱杆。该方法包括将第一骨锚固器连接到第一牵开器刀片，将第一骨锚固器和第一牵开器刀片一起推进到第一脊骨，以及将第一骨锚固器锚固到第一脊骨。该方法也包括将第二骨锚固器连接到第二牵开器刀片，将第二骨锚固器和第二牵开器刀片一起推进到第二脊骨，以及将第二骨锚固器锚固到第二脊骨。该方法也包括将牵开器主体连接到第一牵开器刀片和第二牵开器刀片，并且操作牵开器主体以扩大从患者的皮肤水平至脊柱形成于第一牵开器刀片和第二牵开器刀片之间的手术通路。该方法也包括将第一骨锚固器和第二骨锚固器与脊柱杆连结。

根据第一方法的另一个方面，脊骨是第一椎骨，并且第二脊骨是通过椎间盘隙与第一椎骨分离的第二椎骨，并且其中第一脊骨、第二脊骨和椎间盘隙包括第一脊柱水平。

根据第一方法的另一个方面，通过第一椎骨的椎弓根锚固第一骨锚固器，并且通过第二椎骨的椎弓根锚固第二骨锚固器。

根据第一方法的另一个方面，该方法还可以包括调节手术通路的角。

根据第一方法的另一个方面，可以执行第一方法，其中调节手术通路的角直到手术通路平行于椎间盘隙。

根据第一方法的另一个方面，通过在相同的方向上移动第一牵开器刀片的近端和第二牵开器刀片的近端、同时第一牵开器刀片的远端保持在邻近第一椎弓根的大致相同位置并且第二牵开器刀片的远端保持在邻近第二椎弓根的大致相同位置，实现调节手术通路的角。

根据第一方法的另一个方面，沿头侧方向和尾侧方向之一调节手术通路的角。

根据第一方法的另一个方面，沿前侧方向和后侧方向之一调节手术通路的角。

根据第一方法的另一个方面，沿头侧方向和尾侧方向之一并且沿前侧方向和后侧方向之一调节手术通路的角。

根据第一方法的另一个方面，第一牵开器刀片呈多轴接合地连接到第一骨锚固器，并且第二牵开器刀片呈多轴接合地连接到第二骨锚固器。

根据第一方法的另一个方面，第一骨锚固器经由第一箍垫片连接到第一牵开器刀片，第一箍垫片可滑动地接合到所述第一牵开器刀片的内表面，并且第二骨锚固器经由第二箍垫片连接到第二牵开器刀片，第二箍垫片可滑动地接合到所述第二牵开器刀片的内表面。

根据第一方法的另一个方面，第一箍垫片和第二箍垫片中的每一个包括垫片部分和箍部分，垫片部分可滑动地接合相应牵开器刀片，箍部分接收通过其中的相应骨锚固器的头部。

根据第一方法的另一个方面，第一箍垫片和第二箍垫片中的每一个具有未锁定配置和已锁定配置，未锁定配置允许相应骨螺钉的头部穿过其中，在已锁定配置中相应骨螺钉的头部固定到箍垫片。

根据第一方法的另一个方面，进一步操作牵开器主体以牵张椎间盘隙。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：朝着脊柱推进第三牵开器刀片，将第三牵开器刀片连接到牵开器主体，以及操作牵开器主体以扩大手术通路的尺寸。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：朝着脊柱推进第三牵开器刀片，将第三牵开器刀片连接到牵开器主体，以及操作牵开器主体以进一步扩大手术通路的尺寸。

根据第一方法的另一个方面，第一牵开器刀片和第二牵开器刀片头侧地和尾侧地扩大手术通路，并且第三牵开器刀片内侧地扩大手术通路。

根据第一方法的另一个方面，当内侧地回缩第三牵开器刀片时，第三牵开器刀片从关节面、椎板和棘突底清除组织。

根据第一方法的另一个方面，当内侧地回缩第三牵开器刀片时，第三刀片沿着关节面、椎板和棘突底的解剖地形行进。

根据第一方法的另一个方面，第三牵开器刀片包括具有锯齿形远端的浮动刀片延伸部，浮动刀片延伸部弯曲以形成凹形面向后唇边。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：当内侧地回缩第三牵开器刀片时，将向下压力施加于第三牵开器刀片的浮动刀片延伸部以便于从关节面、椎板和棘突底清除组织。

根据第一方法的另一个方面，将第一骨锚固器锚固到第一脊骨包括：将第一锚固部分推进到所述第一脊骨中并且随后将第一接收器部分附连到第一锚固部分，并且将第二骨锚固器锚固到第二脊骨包括：将第二锚固部分推进到第二脊骨中并且随后将第二接收器部分附连到第二锚固部分。

根据第一方法的另一个方面，第一锚固部分经由第一箍垫片连接到第一牵开器刀片，第一箍垫片具有可滑动地接合第一牵开器刀片的垫片元件和固定第一锚固元件的箍元件，并且其中第二锚固部分经由第二箍垫片连接到第二牵开器刀片，第二箍垫片具有可滑动地接合第二牵开器刀片的垫片元件和固定第二锚固部分的箍元件。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：在将第一接收器附连到第一锚固部分之前从第一锚固部分去除第一箍垫片，并且在将第二接收器附连到第二锚固部分之前从第二锚固部分去除第二箍垫片。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：在将第一骨锚固器和第二骨锚固器与脊柱杆连结之前，通过手术通路对第一脊柱水平进行操作。

根据第一方法的另一个方面，对第一脊柱水平进行操作包括关节面切除术、减压术、环切开术和椎间盘切除术中的一个或多个。

根据第一方法的另一个方面，至少执行椎间盘切除术，并且在椎间盘切除术之后将植入物插入椎间隙中。

根据第一方法的另一个方面，将植入物倾斜地定位在椎间隙内。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：在执行椎间盘切除术之前操作牵开器主体以牵张椎间盘隙。

根据第一方法的另一个方面，操作牵开器主体以牵张椎间隙包括：将通过第一牵开器刀片的一部分布置的第一螺栓推进到与牵开器主体接触以防止第一牵开器刀片向内倾斜，将通过第二牵开器刀片的一部分布置的第二螺栓推进到与牵开器主体接触以防止第二牵开器刀片向内倾斜，以及旋转旋钮以增加接合到第一牵开器刀片的牵开器主体的第一臂和接合到第二牵开器刀片的牵开器刀片的第二臂之间的距离。

根据第一方法的另一个方面，第一牵开器刀片和第二牵开器刀片可以具有不同的长度。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：将第三骨锚固器连接到第四牵开器刀片，将第三骨锚固器和第四牵开器刀片一起推进到邻近第二椎弓根的第三椎弓根，将第三骨锚固器锚固到第三椎弓根，以及将第三骨锚固器连同第一骨锚固器和第二骨锚固器与脊柱杆连结，其中第三椎弓根是通过第二椎间盘隙与第二脊骨分离的第三脊骨的一部分，并且其中第二脊骨、第三脊骨和第二椎间盘隙包括第二脊柱水平。

根据第一方法的另一个方面，在将植入物定位在椎间盘隙中之后并且在将第一骨锚固器、第二骨锚固器和第三骨锚固器与脊柱杆连结之前执行以下步骤：将第三骨锚固器连接到第四牵开器刀片、将第三骨锚固器和第四牵开器刀片一起推进到邻近第二椎弓根的第三椎弓根以及将第三骨锚固器锚固到第三椎弓根。

根据第一方法的另一个方面，第一骨锚固器包括第一锚固部分和第一接收器，在第一锚固部分锚固到第一椎弓根中之后第一接收器附连到第一锚固部分，第二骨锚固器包括第二锚固部分和第二接收器，在第二锚固部分锚固到第二椎弓根中之后第二接收器附连到第二锚固部分，并且第三骨锚固器包括第三锚固部分和第三接收器，在第三锚固部分锚固到第三椎弓根中之后第三接收器附连到第三锚固部分。

根据第一方法的另一个方面，第一锚固部分经由第一箍垫片连接到第一牵开器刀片，第一箍垫片具有可滑动地接合第一牵开器刀片的垫片元件和固定第一锚固元件的箍元件，其中第二锚固部分经由第二箍垫片连接到第二牵开器刀片，第二箍垫片具有可滑动地接合第二牵开器刀片的垫片元件和固定第二锚固部分的箍元件，并且其中第三锚固部分经由第三箍垫片连接到第四牵开器刀片，第三箍垫片具有可滑动地接合第四牵开器刀片的垫片元件和固定第三锚固部分的箍元件。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：使第一牵开器刀片和第二牵开器刀片与牵开器主体分离，以及将牵开器主体再连接到第二牵开器刀片和第四牵开器刀片，并且操作牵开器主体以扩大从患者的皮肤水平至脊柱形成于第二牵开器刀片和第四牵开器刀片之间的手术通路。

根据第一方法的另一个方面，第二牵开器刀片包括多个连接器元件，使得第二牵开器刀片能够沿向右方向和向左方向连接到牵开器主体。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：使第一牵开器刀片和第二牵开器刀片与牵开器主体分离，用第五牵开器刀片替换第二牵开器刀片，以及将牵开器主体再连接到第五牵开器刀片和第四牵开器刀片，并且操作牵开器主体以扩大从患者的皮肤水平至脊柱形成于第五牵开器刀片和第四牵开器刀片之间的手术通路。

根据第一方法的另一个方面，用第五牵开器刀片替换第二牵开器刀片包括以下步骤：从连接到第二箍垫片的轨道插入件去除第二牵开器刀片，以及将第四牵开器刀片插入轨道插入件之上。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：在去除第二牵开器刀片之前将轨道导向件接合到轨道插入件，以及沿着轨道导向件插入第五牵开器刀片以便于将第五牵开器刀片与轨道插入件接合。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：在将第一骨锚固器、第二骨锚固器和第三骨锚固器与脊柱杆连结之前，通过手术通路对第二脊柱水平进行操作。

根据第一方法的另一个方面，对第二脊柱水平进行操作包括：执行关节面切除术、减压术、环切开术和椎间盘切除术中的一个或多个。

根据第一方法的另一个方面，至少执行椎间盘切除术，并且在椎间盘切除术之后将第二植入物插入第二椎间隙中。

根据第一方法的另一个方面，在第二椎间隙内倾斜地定位第二植入物。

根据第一方法的另一个方面，该方法可以包括：操作牵开器主体扩大手术通路以再暴露第一骨锚固器，使第二锚固部分和第五刀片分离，使第三锚固部分和第四刀片分离，以及在将第一骨锚固器、第二骨锚固器和第三骨锚固器与脊柱杆连结之前，将第一接收器附连到第一锚固部分，将第二接收器附连到第二锚固部分，并且将第三接收器附连到第三锚固部分。

根据另一个例子，描述用于对人体脊柱的脊柱节段执行脊柱融合程序的第二方法，脊柱节段至少包括第一椎骨和通过椎间盘隙与第一椎骨分离的第二椎骨，该方法包括以下步骤：(a)将第一锚固部分锚固到第一椎弓根，第一锚固部分连接到牵开器组件的第一牵开器刀片；(b)将第二锚固部分锚固到第二椎弓根，第二锚固部分连接到牵开器组件的第二牵开器刀片；(c)将第一牵开器刀片连接到牵开器组件的牵开器主体的第一臂，并且将第二牵开器刀片连接到牵开器主体的第二臂；(d)操作牵开器主体以增加第一臂和第二臂之间的距离，从而扩大第一牵开器刀片和第二牵开器刀片之间的手术通路；(e)通过手术通路将第三牵开器刀片推进到脊柱节段；将第三牵开器刀片连接到牵开器主体的平移臂，并且操作牵开器主体，以平移平移臂并且进一步扩大手术通路的尺寸；(f)处理椎间盘隙以接收植入物；(g)将融合植入物植入椎间盘隙中；(h)使第一牵开器刀片与第一锚固部分分离，并且将第一接收器部分附连到第一锚固部分；(i)使第二牵开器刀片与第二锚固部分分离，并且将第二接收器部分附连到第二锚固部分；(j)将杆插入并且锁定到第一接收器部分和第二接收器部分中；以及(k)从手术通路去除第一牵开器刀片和第二牵开器刀片，并且闭合手术通路。

根据第二方法的另一个方面，第一锚固部分经由与第一牵开器刀片可滑动地接合的箍垫片连接到第一牵开器刀片。

根据第二方法的另一个方面，第二锚固部分经由与第二牵开器刀片可滑动地接合的箍垫片连接到第二牵开器刀片。

根据第二方法的另一个方面，该方法可以包括：通过将第一锚固部分的头部插入箍垫片的箍元件中并且将箍垫片的垫片元件接合到第一牵开器刀片将第一锚固部分连接到第一牵开器刀片，以及通过将第二锚固部分的头部插入箍垫片的箍元件中并且将箍垫片的垫片元件接合到第二牵开器刀片将第二锚固部分连接到第二牵开器刀片。

根据第二方法的另一个方面，将箍垫片的垫片元件接合到第一牵开器刀片和第二牵开器刀片中的一个包括：将垫片元件插入沿着牵开器刀片的内面形成的轨道中，并且沿着轨道向下滑动垫片元件直到垫片元件就座在沿着轨道的最远侧位置。

根据第二方法的另一个方面，在轨道的远端的限位件防止箍垫片从刀片的远端脱离牵开器刀片。

根据第二方法的另一个方面，可以包括：将连接到第一锚固部分和第二锚固部分中的一个的箍垫片操纵到防止锚固部分和箍垫片分离的已锁定配置。

根据第二方法的另一个方面，将箍垫片操纵到已锁定位置包括：朝着垫片元件可滑动地推进箍垫片的箍部分。

根据第二方法的另一个方面，朝着垫片元件可滑动地推进箍部分使箍部分的凸缘向内偏转，致使箍元件中的锚固器头部接收孔的尺寸减小。

根据第二方法的另一个方面，在箍垫片插入沿着第一牵开器刀片和第二牵开器刀片中的一个的内面形成的轨道中并且沿着轨道向下推进到牵开器刀片的远端之后，将箍垫片操纵到已锁定位置。

根据第二方法的另一个方面，可以包括：将插入器连接到第一骨锚固器和第一牵开器刀片的组合以及第二骨锚固器和第二牵开器刀片的组合中的一个。

根据第二方法的另一个方面，垫片元件可滑动地接合。

根据另一个例子，第一系统包括用于执行并且产生至手术目标部位的手术通路的牵开器。系统包括：牵开器主体，牵开器主体包括：第一臂、第二臂以及中心臂，第一臂和第二臂相对于彼此在第一方向上可移动，中心臂相对于第一臂和第二臂在垂直于第一方向的第二方向上可移动；可附连到第一臂的第一牵开器刀片；可附连到第二臂的第二牵开器刀片；以及可附连到中心臂的第三牵开器刀片，其中第三牵开器刀片相对于中心臂在第一方向上可枢转。

根据第一系统的另一个方面，第一牵开器刀片和第二牵开器刀片可对准到脊柱的第一椎弓根和第二椎弓根。

根据第一系统的另一个方面，第一牵开器刀片和第二牵开器刀片经由多轴接合可对准到脊柱。

根据第一系统的另一个方面，多轴接合是关于箍垫片的。

根据另一个例子，描述了用于产生至手术目标部位的手术通路的第二系统。第二系统包括：牵开器主体，牵开器主体包括：第一臂、第二臂以及中心臂，第一臂和第二臂相对于彼此在第一方向上可移动，，中心臂相对于第一臂和第二臂在垂直于第一方向的第二方向上可移动。第二系统也包括：可附连到第一臂的第一牵开器刀片；可附连到第二臂的第二牵开器刀片；以及可附连到中心臂的第三牵开器刀片，其中第一牵开器刀片的远端被配置成暂时锚固在相对于第一脊骨的位置，并且第一牵开器刀片的近端相对于第一臂可枢转，并且其中第一牵开器刀片的远端被配置成暂时锚固在相对于第二脊骨的位置，并且第二牵开器刀片的近端相对于第二臂可枢转。

根据另一个例子，描述了第三系统，第三系统包括用于外科组织牵开器系统的箍垫片。箍垫片包括：垫片部分，垫片部分具有与外科牵开器系统的牵开器刀片可释放地关联的至少一个特征；以及箍部分，箍部分具有与骨锚固器的头部可释放地关联的箍元件。

根据第三系统的另一个方面，可滑动地接合箍部分和垫片部分。

根据第三系统的另一个方面，箍元件垂直于垫片部分延伸。

根据第三系统的另一个方面，箍元件具有允许骨锚固器头部通过的未锁定位置和防止骨锚固器头部通过的已锁定位置。

根据第三系统的另一个方面，可滑动地接合垫片部分和箍部分，并且通过朝着垫片部分的近端滑动箍部分进入已锁定位置。

根据第三系统的另一个方面，朝着垫片部分的近端滑动箍部分致使贯穿箍元件形成的孔的尺寸减小。

根据第三系统的另一个方面，箍部分包括从箍元件延伸的第一凸缘和第二凸缘。

根据第三系统的另一个方面，第一凸缘在形成于垫片元件的背面中的凹陷内滑动。

根据第三系统的另一个方面，第一凸缘具有沿着第一凸缘的至少一部分延伸超出垫片元件的背面中的凹陷的周边的翼状延伸部，翼状延伸部可接收在牵开器刀片的轨道凹槽内。

根据第三系统的另一个方面，第二凸缘也在形成于垫片元件的背面中的凹陷内滑动。

根据第三系统的另一个方面，第二凸缘包括具有第一宽度的近侧部分和具有大于近侧部分的第一宽度的宽度的中间部分。

根据第三系统的另一个方面，近侧部分总是位于垫片元件的背面中的凹陷内。

根据第三系统的另一个方面，当箍部分处于未锁定位置时中间部分位于凹陷的外部，并且当箍部分处于已锁定位置时中间部分位于凹陷中。

根据第三系统的另一个方面，中间部分具有倾斜上表面，倾斜上表面接合位于入口处的隆突，使得当箍部分滑动到凹陷中时第二凸缘朝着第一凸缘偏转。

根据第三系统的另一个方面，第二凸缘的偏转致使贯穿箍元件形成的孔的尺寸减小。

根据第三系统的另一个方面，第二凸缘的偏转产生垫片元件相对于第一凸缘的微小旋转，使得垫片元件的远端朝着与第一凸缘相对的侧张开并且使得第一凸缘上的翼状延伸部的远端和垫片元件上的翼状延伸部的远端之间的宽度大于牵开器刀片的第一轨道凹槽和第二轨道凹槽之间的入口处的宽度，由此当锁定箍垫片时防止箍垫片可滑动地接合到牵开器刀片。

根据第三系统的另一个方面，中间部分具有在倾斜顶部分的相反方向上倾斜的底部分，底部分允许中间部分滑动到凹陷之外。

根据第三系统的另一个方面，底表面比顶表面的坡度更陡。

根据第三系统的另一个方面，中间元件的倾斜顶表面也是凹形的。

根据第三系统的另一个方面，中间元件的倾斜底表面也是凸形的。

根据第三系统的另一个方面，第一凸缘包括突舌，突舌通过形成于垫片部分中的狭槽布置。

根据第三系统的另一个方面，突舌上的保持板将箍部分和垫片部分固定在一起。

根据第三系统的另一个方面，箍元件包括插入件。

根据第三系统的另一个方面，插入件包括聚合物材料。

根据第三系统的另一个方面，聚合物是聚醚醚酮。

根据第三系统的另一个方面，当箍部分与骨锚固器可释放地关联时，该关联允许骨锚固器相对于箍部分成角地移动。

根据第三系统的另一个方面，该关联允许多轴成角。

根据第三系统的另一个方面，多轴成角包括360度。

根据第三系统的另一个方面，提供预组装的垫片部分和箍部分。

根据第三系统的另一个方面，垫片部分具有靠近近端形成的水平狭槽。

根据第三系统的另一个方面，水平狭槽具有倾斜的面向后的表面。

根据另一个例子，描述了第四系统，第四系统包括用于外科组织牵开器系统的牵开器刀片。牵开器刀片包括：附连部分；上刀片部分，上刀片部分从附连部分大体垂直地延伸；以及下刀片部分，下刀片部分与上部分成钝角延伸使得下刀片部分的远端偏离上部分的平面。

根据第四系统的另一个方面，下部分的远端偏离上部分的平面大约四分之一英寸。

根据第四系统的另一个方面，牵开器刀片设置成多个长度，并且改变下刀片部分从上刀片部分延伸所成的角以获得大致均匀的偏移。

根据第四系统的另一个方面，下刀片部分具有比上刀片部分更大的宽度。

根据第四系统的另一个方面，下刀片部分包括自由滑动刀片延伸部。

根据第四系统的另一个方面，下刀片部分具有凹陷，自由滑动刀片延伸部在凹陷中滑动。

根据第四系统的另一个方面，凹陷具有长形中心狭槽，刀片延伸部的导向延伸部布置在长形中心狭槽中。

根据第四系统的另一个方面，凹陷也包括侧凹槽，刀片延伸部的边缘接收在侧凹槽中。

根据第四系统的另一个方面，中心狭槽的长度确定刀片延伸部的滑动距离。

根据第四系统的另一个方面，刀片延伸部的远端朝着牵开器刀片的外侧弯曲。

根据第四系统的另一个方面，刀片延伸部的远端也具有凹曲率。

根据第四系统的另一个方面，远端的边缘是锯齿形的。

根据第四系统的另一个方面，附连部分包括枢转地接合牵开器主体的接合特征。

根据第四系统的另一个方面，接合特征是圆柱形孔，圆柱形孔的尺寸被确定成接收牵开器主体的圆柱形柱。

根据第四系统的另一个方面，附连部分包括固定螺钉，固定螺钉延伸到圆柱形孔中以将牵开器刀片固定到牵开器主体。

根据第四系统的另一个方面，附连部分包括连接到插入手柄的第二接合特征。

根据第四系统的另一个方面，第二接合特征是具有锥形近端的柱和圆柱形凹槽，圆柱形凹槽被配置成接收螺旋弹簧，螺旋弹簧延伸到尺寸被确定成接收柱的圆筒中。

根据又一个例子，描述了第五系统，第五系统包括用于锚固骨锚固器的插入器。插入器包括：驱动器组件，驱动器组件具有驱动器柄部和接合骨锚固器的驱动特征的远侧接合特征；以及刀片接合元件，刀片接合元件可释放地接合牵开器组件的牵开器刀片。

根据第五系统的另一个方面，当骨锚固器被驱动到骨中时，驱动器柄部相对于接合元件自由地旋转，使得附连到接合元件的牵开器刀片不随着骨锚固器旋转。

根据第五系统的另一个方面，刀片接合元件包括具有一对翼状延伸部的主体，一对翼状延伸部沿着牵开器刀片的内面可滑动地接合一对轨道凹槽。

根据第五系统的另一个方面，接合元件还包括可偏转突舌，可偏转突舌被配置成接收在牵开器刀片中的槽口内。

根据第五系统的另一个方面，还包括俘获骨锚固器的头部的接收元件。

根据第五系统的另一个方面，接收元件包括具有可偏转凸缘的容器，可偏转凸缘围绕骨锚固器的头部向内偏转以将骨锚固器固定到接收元件。

根据第五系统的另一个方面，连结到接收元件的拇指轮将可偏转指状件牵引到圆筒中，致使指状件偏转。

根据第五系统的另一个方面，当骨锚固器头部固定在容器中时，驱动器柄部的远侧接合特征容纳在容器中，使得远侧接合特征与骨锚固器头部的驱动特征接合。

根据第五系统的另一个方面，容器随着驱动器柄部旋转。

根据第五系统的另一个方面，驱动器柄部是管状的。

根据另一个例子，描述了第六系统，第六系统包括可以组装成锚固器-刀片-垫片组件的骨锚固器、牵开器刀片和垫片。第六系统包括：骨锚固器，骨锚固器具有包括部分球形头部的锚固部分；可附连到牵开器组件的牵开器刀片，牵开器刀片具有轨道，轨道包括形成于内面中的第一轨道凹槽和第二轨道凹槽；以及垫片，垫片可滑动地接合第一轨道凹槽和第二轨道凹槽，使得它可沿着轨道向下朝着牵开器刀片的远端前进并且以多轴接合牢固地接合骨锚固器的部分球形头部。

附图说明

本领域的技术人员通过结合附图阅读该说明书将容易理解本发明的许多优点，其中相似的附图标记应用于相似的元件，并且其中：

图1是根据本发明的一个实施例的外科固定系统的例子的透视图；

图2是图1的外科固定系统的分解透视图；

图3至图5是图1的外科固定系统的前视图、透视图和侧视图；

图6是图1的外科固定系统的组织回缩系统形成部分的例子的部分分解透视图；

图7是图6的组织回缩系统的牵开器主体形成部分的例子的分解透视图；

图8是图7的牵开器主体的前视透视图；

图9至图10分别是图7的牵开器主体的壳体元件形成部分的例子的前视透视图和后视透视图；

图11是图8的牵开器主体的俯视透视图，其中壳体元件被去除；

图12是图7的牵开器主体的齿条元件形成部分的例子的俯视平面图；

图13是图12的齿条元件的透视图，其中第二齿条元件被去除；

图14是图7的牵开器主体的第一触发器形成部分的分解透视图；

图15至图16分别是与图7的牵开器主体的第二触发器形成部分联接的内侧回缩元件的俯视平面图和透视图；

图17是图7的牵开器主体的第二触发器形成部分的分解透视图；

图18至图19是图7的牵开器主体的第一臂元件形成部分的例子的透视图；

图20至图21是图7的牵开器主体的第二臂元件形成部分的例子的透视图；

图22至图25是图6的组织回缩系统的牵开器刀片组件形成部分的例子的各种平面图；

图26是图22的牵开器刀片组件的分解图；

图27至图30分别是图6的组织回缩系统的内侧牵开器刀片组件形成部分的前视平面图、透视图、后视透视图和侧视平面图；

图31至图34分别是图1的外科固定系统的箍垫片组件形成部分的例子的透视图、分解透视图、后视平面图和俯视平面图，所述箍垫片组件被显示为处于未锁定位置；

图35至图37分别是图31的箍垫片组件的前视平面图、侧视平面图和俯视平面图，所述箍垫片组件处于已锁定位置并且接合到图1的外科固定系统的骨锚固器形成部分；

图38是图31的箍垫片组件的前视平面图，所述箍垫片组件联接到图22的牵开器刀片组件；

图39是箍垫片组件的前视平面图，所述箍垫片组件与联接到图22的牵开器刀片组件的图35的骨锚固器锁定并且接合；

图40至图41分别是根据本发明的一个实施例的箍垫片去除工具的例子的透视图和侧视平面图；

图42是图40的箍垫片去除工具的远侧接合区域形成部分的侧视平面图；

图43至图45分别是箍垫片组件的前视平面图、后视平面图和侧视平面图，所述箍垫片组件与联接到图22的牵开器刀片组件的图35的骨锚固器锁定并且接合，并且在箍垫片组件从骨锚固器脱离之前也联接到图40的箍垫片去除工具；

图46是箍垫片组件的透视图，所述箍垫片组件从联接到图22的牵开器刀片组件的图35的骨锚固器解锁并且脱离，并且在箍垫片组件从骨锚固器脱离之后也联接到图40的箍垫片去除工具；

图47至图48和图51至图53是图1的外科固定系统在用于脊柱节段上的不同阶段期间的透视图；

图49是图1的完全组装的外科固定系统的俯视平面图；

图54和图55分别是用于脊柱节段上的图1的完全组装的外科固定系统的前视平面图和透视图，特别地示出了系统的极限成角能力；

图56是图49的完全组装的外科固定系统的前视平面图，其中脊柱节段被去除；

图57是图49的完全组装的外科固定系统的近视平面图，特别地示出了处于极限成角状态的系统的可锁定性；

图58至图61是图35的已锁定箍垫片组件和骨锚固器组合的透视图，其中骨锚固器植入骨段内，特别地示出了箍垫片组件和骨锚固器之间的多轴接合；

图62和图63分别是具有不同长度的牵开器刀片的图6的组织回缩系统的前视平面图和透视图；

图64是根据本发明的一个实施例的插入器的例子的透视图，所述插入器联接到图35的骨锚固器和箍垫片组件和图22的牵开器刀片；

图65是图64的插入器的远侧区域、骨锚固器、箍垫片组件和牵开器刀片组合的透视图；

图66是图64的插入器的透视图；

图67是图64的插入器的分解透视图；

图68至图70分别是图64的插入器的接收器元件形成部分的平面图、透视图和截面图；

图71和图72是图64的插入器的接收器组件形成部分的远端的透视图；

图73是图64的插入器的接收器组件形成部分的透视图；

图74是图64的插入器的驱动器元件形成部分的透视图；

图75是图74的驱动器元件的远端的透视图；

图76是与图71的接收器组件联接的图74的驱动器元件的远端的透视图；

图77是与图72的接收器组件联接的图74的驱动器元件的远端的透视图；

图78是图64的插入器的刀片接合组件形成部分的透视图；

图79是根据本发明的一个实施例的箍垫片再附连工具的例子的透视图；

图80是图79的箍垫片再附连工具的分解透视图；

图81是图79的箍垫片再附连工具的侧视横截面图；

图82是图79的箍垫片再附连工具的远端区域的放大透视图；

图83是根据本发明的一个示例性实施例的光缆的远端的透视图；

图84是图83的光缆的远端的透视图，所述远端接合到图22的牵开器刀片并且在图31的箍垫片的近端上延伸；

图85是根据本发明的一个示例性实施例的组织垫片的透视图；

图86是图86的组织垫片的透视图，示出了箍垫片的垫片元件安置在组织垫片的翼部之间的方式；

图87是根据一个示例性实施例的用于图1的外科固定系统的备选牵开器刀片的前视图；

图88是图87的牵开器刀片的前视图，其中轨道插入件被去除；

图89是图87的牵开器刀片的轨道插入件形成部分的前视图；

图90是图87的牵开器刀片的前视图，其中图31的箍垫片被接合；

图91是图90的轨道插入件的前视图，其中箍垫片被接合并且牵开器刀片的剩余部分被去除；

图92是根据一个示例性实施例的用于图87的牵开器刀片的导向器械的透视图；

图93是图92的导向器械的分解透视图；

图94是图92的导向器械的主体部分的远端的透视图；

图95是图92的导向器械的致动器的透视图；

图96是图92的导向器械的驱动器的远端的透视图；

图97是图94的主体部分的壳体形成部分的透视图；

图98是图97的壳体的横截面图，显示了在壳体中相互作用的图95的致动器和图98的驱动器；

图99是接合到图87的牵开器刀片和轨道插入件的图92的导向器械的透视图；

图100是接合到图87的牵开器刀片和轨道插入件的图92的导向器械的远端的放大图；以及

图101至图108是在多水平脊柱融合程序的各步骤期间使用的包括图87的牵开器刀片的图1的脊柱固定系统的透视图。

具体实施方式

下面描述了本发明的示例性实施例。为了清楚起见，未在本说明书中描述实际实施的所有特征。当然应当领会在任何这样的实际实施例的开发中，必须做出许多特定实施决定以实现开发者的特定目标，例如符合系统相关和商业相关限制，实施方式将不同。而且，应当领会这样的开发尝试可能是复杂且耗时的，但是仍然是受益于本公开的本领域的普通技术人员的常规任务。本文中所公开的用于执行经椎间孔腰椎椎体间融合的系统和方法包括各种创新特征和部件，这些特征和部件单独地并且组合地成为专利保护的根据。

图1至图5示出了根据本发明的一个实施例的外科固定系统5的例子。外科固定系统5包括各种子部件，所述子部件的尺寸被确定成允许软组织的回缩以便建立通过患者的皮肤至手术目标部位的手术通路。仅仅作为例子，在本文中各处提到的手术目标部位是位于两个相邻椎骨之间的椎间盘隙。尽管特别适合用于腰椎固定，但是本领域的技术人员将容易领会本发明的外科固定系统可以用于多种合适的矫形固定方法和程序中，包括但不限于前侧、后侧、外侧、前外侧、后外侧、颈椎固定、胸椎固定以及任何非脊柱固定应用(例如骨折治疗)。

仅仅作为例子，外科固定系统5包括组织回缩组件10、多个箍垫片6和多个骨锚固器7。根据本发明的一个宽的方面，组织回缩系统10包括牵开器主体12、第一牵开器刀片14、第二牵开器刀片16和第三牵开器刀片18(在本文中各处也被称为内侧刀片18)。牵开器刀片14、16、18可以设置成适合于建立并且保持至手术目标部位的手术通路的任何尺寸和形状，然而，使用所述的各种形状的牵开器刀片的一个或多个方面可以获得某些益处，从本文中的论述将使所述牵开器刀片的特征显而易见。骨锚固器7可以是在2010年6月21日提交的并且名称为“多轴骨螺钉组件(Polyaxial Bone Screw Assembly)”的美国专利申请第12/820,136号中显示和描述的类型中的一种，由此上述申请的全部内容通过引用合并于本公开中，如同在本文中完整地进行叙述。

组织回缩组件10可以被配置成使得牵开器刀片14、16、18可以单独地(例如顺序地)或一起(例如同时)被推进到手术目标部位。例如，对于同时推进，牵开器刀片14、16、18中的两个或以上可以在推进到手术目标部位之前附连到牵开器主体。如通过例子将在下面进一步详细地解释，组织回缩组件10特别适合于每个刀片14、16、18单独推进到手术目标部位。例如，第一牵开器刀片14可以通过切口推进并且牢固地附连到手术目标部位内的第一骨段。第二牵开器刀片16然后可以通过切口推进并且牢固地附连到手术目标部位内的第二骨段。一旦第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16固定到第一骨段和第二骨段，牵开器刀片14、16然后可以附连到牵开器主体12。其后，第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16可以由牵开器组件进一步移动到第二“打开”位置以建立并且保持第二手术通路(或工作通道)。该手术通路可以在尺寸和至手术目标部位的接近角上是可变的，从而能够建立多种定制工作通道。内侧牵开器刀片18然后可以附连到牵开器主体12并且根据需要使用。

参考图6至图8，牵开器主体部分12包括壳体元件20、齿条元件22、内侧回缩元件24、第一牵开器臂26、第二牵开器臂28、第一触发器30和第二触发器32。一般来说，壳体元件20提供支架以将各部件保持在一起。齿条元件22提供机构以通过使牵开器刀片14、16朝着或远离彼此移动而在尾侧-头侧方向上扩大手术通路。内侧回缩元件24提供机构以通过使内侧牵开器刀片18远离第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16移动而在内侧方向上扩大手术通路。第一牵开器臂26联接到第一牵开器刀片14，并且如下面将详细地解释，被配置成允许第一牵开器刀片14回缩附近的软组织和/或牵张第一骨段。第二牵开器臂28联接到第二牵开器刀片16，并且被配置成允许第二牵开器刀片16回缩附近的软组织和/或牵张第二骨段。第一触发器30控制第一牵开器臂26和第二牵开器臂28的尾侧-头侧运动，并且因此控制第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16的尾侧-头侧运动。第二触发器32控制内侧回缩元件24的内侧运动，并且因此控制内侧刀片18的内侧运动。

现在参考图9至图10，壳体元件20具有正面34、背面36、上部分38和下部分40。壳体元件20还包括轴向地通过上部分38从正面34延伸到背面36的第一凹陷42。第一凹陷42被配置成在其中接收内侧回缩元件24。第一凹陷42包括一对轨道凹槽44，所述轨道凹槽被配置成与内侧回缩元件24上的凸缘110、112接合以将内侧回缩元件固定到壳体20。第一凹陷42还包括从第一凹陷42的正面朝着壳体元件20的正面34延伸的锥形表面46。该锥形表面46允许内侧回缩元件24处于已回缩位置时的内侧-外侧成角。一对弯曲表面48位于锥形表面46的两侧，所述弯曲表面允许处于已回缩位置的内侧回缩元件24的尾侧-头侧枢转。上部分38还包括在第一凹陷42的两侧形成于壳体元件20内的第二凹陷50和第三凹陷52。第二凹陷50被配置成在其中接收第一触发器30。第二凹陷50的尺寸被确定成允许触发器30在其中运动以允许触发器30执行它的功能，这在下面进一步详细地进行解释。第三凹陷52被配置成在其中接收第二触发器32。第三凹陷52的尺寸被确定成允许触发器32在其中运动以允许触发器32执行它的功能，这在下面进一步详细地进行解释。上部分38还包括至少一个附连元件53，所述附连元件的尺寸被确定成允许牵开器主体12附连到手术野内的铰接臂(未显示)。该附连到铰接臂保证了外科回缩系统10安全地对准到手术台。上部分也可以带有至少一个孔55，所述孔的尺寸被确定成接收工具(未显示)，所述工具被配置成允许手术者改变牵开器主体12的位置以便调节手术通路的角。

下部分40包括横向于第一凹陷42轴向地延伸通过壳体元件20的第一内腔54。仅仅作为例子，第一内腔具有大体矩形横截面并且被配置成可滑动地接收通过其中的第一齿条元件58。下部分40还包括横向于第一凹陷42并且平行于第一内腔54轴向地延伸通过壳体元件20的第二内腔56。仅仅作为例子，第二内腔56具有大体矩形横截面并且被配置成可滑动地接收通过其中的第二齿条元件60。

图11示出了不带壳体元件20的牵开器主体12以提供齿条22的清晰视图。现在参考图12，齿条22包括第一齿条元件58和第二齿条元件60。仅仅作为例子，第一齿条元件58是具有大体矩形横截面的长形轴向元件，其具有第一端部62、第二端部64和在第一端部62与第二端部64之间延伸的长形主体66。尽管显示和描述为大体矩形，但是其它横截面形状是可能的而不脱离本发明的范围。第一齿条元件58的尺寸被确定成可滑动地接收在壳体元件20的第一内腔54内。第一端部62连接到第一牵开器臂26。第一齿条元件58还包括在一个表面上的多个齿68，所述齿大致沿着第一齿条元件58的长度设置。所述齿与第一触发器30相互作用以允许第一牵开器刀片14的受控尾侧-头侧运动，如将要描述的。

仅仅作为例子，第二齿条元件60是具有大体矩形横截面的长形轴向元件，其具有第一端部70、第二端部72和在第一端部70与第二端部72之间延伸的长形主体74。尽管显示和描述为大体矩形，但是其它横截面形状是可能的而不脱离本发明的范围。第二齿条元件60的尺寸被确定成可滑动地接收在壳体元件20的第二内腔56内。第一端部70连接到第二牵开器臂28。第二齿条元件60还包括在一个表面上的多个齿76，所述齿大致沿着第二齿条元件60的长度设置。所述齿与第一触发器30相互作用以允许第二牵开器刀片16的受控尾侧-头侧运动，如将要描述的。

参考图7和图13至图14，第一触发器30包括致动器78、齿轮80和释放元件82。致动器78包括上手柄部分84，所述上手柄部分包括允许用户抓握并且转动手柄部分84的摩擦特征。仅仅作为例子，手柄部分84带有包括多个平的表面86(用于与旋转手柄接合)的摩擦特征，然而其它摩擦特征是可能的，例如脊、隆突、浅凹和/或提供用户的充分抓握的材料覆盖物(例如橡胶)。致动器78还包括远离手柄部分84延伸的下柱88。下柱88包括至少一个大体平的表面90，所述平的表面被配置成与齿轮80的平的表面93配合并且将由用户施加于手柄部分84的扭矩传递到齿轮80，因此转动齿轮80。下柱88还包括用于接收卡环95的凹陷92，所述卡环用于将第一触发器30固定到壳体元件20。

仅仅作为例子，齿轮80具有大体圆形横截面，并且包括延伸通过其中的中心内腔91和围绕齿轮80的周边分布的呈竖直脊的形式的多个齿94。中心内腔91包括平的表面93，所述平的表面被配置成与致动器78的平的表面90配合以将由用户施加于手柄部分84的扭矩传递到齿轮80，因此转动齿轮80。齿轮80的齿94被配置成与第一齿条元件58的齿68和第二齿条元件60的齿76配合。作为例子如图12中所示，第一触发器30定位在第一齿条元件58和第二齿条元件60之间，使得齿轮80的齿94同时接合第一齿条元件58的齿68和第二齿条元件60的齿76。因此，当致动器78的手柄部分84由用户转动时，齿轮80导致第一齿条58和第二齿条60沿相反方向同时移动。例如，当手柄部分84沿顺时针方向旋转时，第一齿条58将沿头侧方向移动(假设牵开器相对于脊柱正确放置)并且第二齿条60将沿尾侧方向移动。该运动的作用在于第一牵开器刀片14通过其连接到第一臂26(其连接到第一齿条元件58)将沿头侧方向移动，并且第二牵开器刀片16通过其连接到第二牵开器臂28(其连接到第二齿条元件60)将沿尾侧方向同时移动。

再次参考图7和图13至图14，释放元件82包括主体96、突舌98和凸缘100。主体96是具有延伸通过其中的中心内腔102的大体圆形元件。中心内腔102的尺寸被确定成接收致动器78的柱88。突舌98从主体径向地延伸并且用作用户的操作点。凸缘100包括棘爪元件104，所述棘爪元件的尺寸被确定成与第一齿条元件58的齿68相互作用。释放元件82还包括弹簧106，所述弹簧将棘爪元件104偏压到相对于齿68的接合位置。因此，当齿轮80转动并且第一齿条元件58移动时，棘爪元件104叩入到与每个经过的齿68接合。因此棘爪元件104提供第一齿条元件58和第二齿条元件60的受控平移，并且产生以增量建立的可定制手术通路。棘爪元件104还防止第一齿条元件58(并且因此也防止第二齿条元件60)的意外迁移，使得期望的手术通路一旦建立将不再改变。棘爪元件104被配置成当棘爪元件104接合到齿轮80时允许第一齿条元件58相对于其单向运动。棘爪元件104有效地防止了手柄元件84的逆时针转动。为了收缩手术通路，例如当完成期望的手术程序时，用户启动突舌98，导致棘爪元件58从齿68脱离。这允许第一和第二齿条元件相对于壳体元件20的自由(尽管仍然同时)平移。也就是说，手柄元件84的逆时针转动将导致第一齿条元件58和第二齿条元件60沿相反方向平移，使得第一牵开器刀片14将沿尾侧方向移动并且第二牵开器刀片16将沿头侧方向移动。

图15至图17更详细地示出了内侧回缩元件24。仅仅作为例子，内侧回缩元件24包括内侧齿条108，所述内侧齿条的尺寸被确定成配合在壳体元件20的第一凹陷42中。仅仅作为例子，内侧齿条108是具有大体矩形横截面的长形轴向元件。内侧齿条108包括第一凸缘110和第二凸缘112，每个凸缘在内侧齿条108的长度上延伸并且尺寸被确定成接合第一凹陷42的悬突44。第一凸缘110包括沿着第一凸缘110的长度分布的呈竖直脊的形式的多个齿114。齿114与第二触发器32的齿轮124接合以允许内侧齿条108的运动。内侧齿条108还包括从内侧齿条108的前端轴向地延伸的柱116。柱116被配置成用于与内侧刀片18接合。柱116包括具有第一直径的端部分118以及在端部分118和内侧齿条108之间的凹陷部分120，凹陷部分120具有相对于端部分118减小的直径。该配置允许与内侧刀片18的接合，例如卡扣配合接合。

内侧齿条还包括至少一个附连元件109，所述附连元件的尺寸被确定成允许内侧回缩元件24附连到手术野内的铰接臂(未显示)。该附连到铰接臂保证了外科回缩系统10安全地对准到手术台。内侧回缩元件24上的附连元件109在结构上与壳体元件20(图10至图11)的附连元件53相同并且执行相同的功能。然而，附连到内侧回缩元件24的附连元件109提供了与附连到壳体元件20的附连元件53完全不同的作用。具体地，附连到附连元件109将内侧回缩元件24对准到铰接臂，并且因此对准到手术台。在该状态下，内侧回缩元件109固定就位，并且因此触发器302的致动将导致牵开器主体12相对于患者向外侧地移动。相反地，当铰接臂附连到壳体20的附连元件53时，壳体20相对于手术台固定就位，触发器32的致动将导致内侧回缩元件24相对于患者向内侧地移动。在内侧刀片18已被放置但是由于某个原因外科医生希望相对于脊柱向外侧而不是向内侧地移动手术通路的情况下，该特征是有利的。

现在参考图7以及图15至图17，第二触发器32包括致动器122、齿轮124和释放元件126。致动器122包括上手柄部分128，所述上手柄部分包括允许用户抓握并且转动手柄部分128的摩擦特征。仅仅作为例子，手柄部分128带有包括多个平的表面130的摩擦特征，然而其它摩擦特征是可能的，例如脊、隆突、浅凹和/或提供用户的充分抓握的材料覆盖物(例如橡胶)。致动器122还包括远离手柄部分128延伸的下柱132。下柱132包括至少一个大体平的表面134，所述平的表面被配置成与齿轮124的平的表面127配合并且将由用户施加于手柄部分128的扭矩传递到齿轮124，因此转动齿轮124。下柱132还包括用于接收卡环138的凹陷136，所述卡环用于将第二触发器32固定到壳体元件20。

仅仅作为例子，齿轮124具有大体圆形横截面，并且包括延伸通过其中的中心内腔125和围绕齿轮124的周边分布的呈竖直脊的形式的多个齿140。中心内腔125包括平的表面127，所述平的表面被配置成与致动器122的平的表面134配合以将由用户施加于手柄部分128的扭矩传递到齿轮124，因此转动齿轮124。齿轮124的齿140被配置成与内侧齿条元件108的齿114配合。作为例子如图15中所示，第二触发器32邻近内侧齿条元件108定位。当致动器122的手柄部分128由用户转动时，齿轮124导致内侧齿条108在内侧(或外侧)方向上平移。例如，当手柄部分128沿顺时针方向旋转时，内侧齿条128将沿内侧方向移动(即，朝着脊柱，假设牵开器相对于脊柱正确放置)。该运动的作用在于内侧牵开器刀片18通过其连接到内侧齿条108将沿内侧方向移动，由此回缩软组织并且扩大手术通路。内侧齿条108因此有助于手术通路的可定制性。

释放元件126包括主体142、突舌144和凸缘146。主体142是具有延伸通过其中的中心内腔148的大体圆形元件。中心内腔148的尺寸被确定成接收致动器122的柱132。突舌144从主体径向地延伸并且用作用户的操作点。凸缘146包括棘爪元件150，所述棘爪元件的尺寸被确定成与内侧齿条元件108的齿114相互作用。释放元件126还包括定位在突舌144和壳体20之间的弹簧152，所述弹簧将棘爪元件150偏压到相对于齿114的接合位置。因此，当齿轮124转动并且内侧元件108移动时，棘爪元件150叩入到与每个经过的齿114接合。因此棘爪元件150提供内侧齿条元件108的受控平移，并且产生以增量建立的可定制手术通路。棘爪元件150还防止内侧齿条元件108的意外迁移，使得期望的手术通路一旦建立将不再改变。棘爪元件150被配置成当棘爪元件150接合到齿轮124时允许内侧齿条元件108相对于其单向运动。棘爪元件150有效地防止了手柄元件128的逆时针转动。为了收缩手术通路，例如当完成期望的手术程序时，用户启动突舌144，导致棘爪元件108从齿114脱离。这允许内侧齿条元件108相对于壳体元件20的自由平移。也就是说，在棘爪元件150脱离的情况下，手柄元件128的逆时针转动将导致内侧齿条元件108沿相反方向(例如外侧方向，远离脊柱)平移。

图18至图19更详细地示出了第一臂元件26。第一臂元件26包括前主体部分160、后主体部分162、第一凸缘164和第二凸缘166。前主体部分包括前表面168和顶表面170。前表面168包括形成于其中并且延伸到前主体部分160中的孔172。孔172的尺寸被确定成接收第一牵开器刀片14(图6)的接合柱230以允许第一牵开器刀片14接合到牵开器主体12。顶表面170包括被配置成接收固定螺钉176(图7)的第二孔174。固定螺钉176用于将接合柱230锁定在孔172内，防止第一牵开器刀片14从第一臂元件26意外弹射出。后主体部分包括面向下的内部锥形表面178，所述面向下的内部锥形表面允许内侧刀片18在横向于内侧齿条元件108的纵轴线的平面内枢转。该枢转允许牵开器主体12相对于手术目标部位的术中再定位而不需要从铰接臂拆卸牵开器主体12。净效果是改变手术通路相对于手术目标部位的接近角。

第一凸缘164从后主体部分162轴向地延伸，并且包括第三孔180和第四孔182。第三孔180被配置成与第一齿条元件58的第一端部62牢固地配合使得第一臂元件26随着第一齿条元件58移动。仅仅作为例子，可以通过焊接、粘合、卡扣配合、摩擦配合或任何其它合适的方法使第一臂元件26与第一齿条元件58牢固地配合。备选地，第一臂元件26可以与第一齿条元件58成一体地形成而不脱离本发明的范围。第四孔182被配置成允许第二齿条元件60通过其中。第三孔180和第四孔182在形状上为大体矩形，然而取决于第一齿条元件58和第二齿条元件60的横截面形状，其它形状是可能的。第二凸缘166从前主体部分160轴向地延伸，并且包括大体平的上表面184和弯曲内侧表面186。第二凸缘166与第一牵开器刀片14的指旋螺钉240相互作用，并且用作架子以允许第一牵开器刀片14的可锁定调节成角特征以及组织回缩系统10的备选牵张特征，将在下面更详细地描述其中的每一个特征。

图20至图21更详细地示出了第二臂元件28。第二臂元件28包括前主体部分190、后主体部分192、第一凸缘194和第二凸缘196。前主体部分包括前表面198和顶表面200。前表面198包括形成于其中并且延伸到前主体部分190中的孔202。孔202的尺寸被确定成接收第二牵开器刀片16(图6)的接合柱230以允许第二牵开器刀片16接合到牵开器主体12。顶表面200包括被配置成接收固定螺钉206(图7)的第二孔204。固定螺钉206用于将接合柱230锁定在孔202内，防止第二牵开器刀片16从第一臂元件28意外弹射出。后主体部分包括面向下的内部锥形表面208，所述面向下的内部锥形表面允许内侧刀片18在横向于内侧齿条元件108的纵轴线的平面内枢转。该枢转允许牵开器主体12相对于手术目标部位的术中再定位而不需要从铰接臂拆卸牵开器主体12。净效果是改变手术通路相对于手术目标部位的接近角。

第一凸缘194从后主体部分192轴向地延伸并且包括第三孔210。第三孔210被配置成与第二齿条元件60的第一端部70牢固地配合使得第二臂元件28随着第二齿条元件60移动。仅仅作为例子，可以通过焊接、粘合、卡扣配合、摩擦配合或任何其它合适的方法使第二臂元件28与第二齿条元件60牢固地配合。备选地，第二臂元件28可以与第二齿条元件60成一体地形成而不脱离本发明的范围。第三孔210在形状上为大体矩形，然而取决于第二齿条元件60的横截面形状，其它形状是可能的。第二凸缘196从前主体部分190轴向地延伸并且包括大体平的上表面214和弯曲内侧表面216。第二凸缘196与第二牵开器刀片16的指旋螺钉240相互作用，并且用作架子以允许第二牵开器刀片16的可锁定调节成角特征以及组织回缩系统10的备选牵张特征，将在下面更详细地描述其中的每一个特征。

牵开器刀片14、16可以设置成适合于建立并且保持至手术目标部位的手术通路的任何尺寸或形状。在一个实施例中，可以单独地选择牵开器刀片14、16以获得合适的长度。所以，牵开器刀片14、16可以具有不同的长度，这给予外科医生对手术通路的形状和尺寸的附加控制(例如如图62和图63中所示)。可以提供具有大体弓形横截面的牵开器刀片14、16以便于圆形或大体长圆形手术通路。图22至图25示出了根据本发明的第一牵开器刀片14的例子。图26是第一牵开器刀片14的分解图。为了举例说明，将关于第一牵开器刀片14描述本发明的具体特征。然而，应当理解关于第一牵开器刀片14所述的特征对于第二牵开器刀片16是一样的，但是设置成镜像配置。因此，尽管第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16不是严格可互换的，但是每个刀片的特征实际上是相同的，致使没有必要反复地进行重复论述。

现在参考图22至图26，第一牵开器刀片14包括附连部分220和从附连部分220朝远侧延伸的刀片部分222。附连部分220具有正面224、背面226和顶表面227。背面226包括第一孔228，所述第一孔延伸到上附连部分220中并且被配置成在其中接收接合柱230。接合柱230被配置成与第一臂元件26的孔172配合以联接第一牵开器刀片14和牵开器主体12。相应地，接合柱230被配置成与第二臂元件28的孔202配合以联接第二牵开器刀片16和牵开器主体12。附连部分220还包括一对第二孔232，所述第二孔彼此平行并且横向于第一孔228地延伸通过附连部分220。第二孔232竖直地偏离第一孔228但是至少部分地与第一孔228连通。第二孔232被配置成接收销234，所述销可操作地将接合柱230固定到牵开器刀片14(在下面进一步解释)。附连部分还包括从其成角地(相对于顶表面227)延伸的凸缘236，凸缘236包括被配置成在其中接收指旋螺钉240的孔238。凸缘236和指旋螺钉240与第一臂元件26的第二凸缘166相互作用，以允许第一牵开器刀片14的可锁定成角特征以及组织回缩系统10的备选组织牵张特征，如下面将更详细地描述。仅仅作为例子，指旋螺钉240和孔238都包括螺纹以允许其间的螺纹接合。然而，其它接合是可能的而不脱离本发明的范围。仅仅作为例子，凸缘236在15至50度的范围内成角地偏离顶表面227，优选的角为大约30度。指旋螺钉240包括头部241、柄部243和远侧尖端245。头部241在形状上为大体圆柱形并且包括允许用户旋转指旋螺钉240的旋转特征。旋转特征可以是适合于允许指旋螺钉240的旋转的任何特征，例如包括但不限于用于接收驱动器的插口247(如图22、图23和图26中所示)，和/或提供驱动器或用户的手的抓握的外部平的表面249(如图24和图25中所示)。

刀片部分222从附连部分220朝远侧延伸，并且包括外表面242、内表面244、第一唇边246和第二唇边248。外表面是被配置成与靠近手术通路的患者的软组织相互作用的平滑弓形表面。如图24中最佳地所见，外表面242相对于顶表面227成非垂直角地从附连部分220延伸。由于刀片的大部分具有大体均匀的厚度，因此内表面244相对于顶表面227成相同的非垂直角地从附连部分220延伸。因此，作用在于立即建立具有圆锥形的手术通路而不需要进一步调节组织回缩组件10。另外，刀片部分222从附连部分220延伸使得刀片面(即，内表面244)垂直于附连部分220定向。因此，当牵开器刀片附连到牵开器主体10时，内表面244成角地面对手术通路而不是在相对刀片直接面对，例如在20至60度之间。刀片部分相对于附连部分的该取向有助于优化手术通路的形状(例如三角形)。内表面244包括以线性排列布置在其上的多个槽口或凹陷250，槽口或凹陷250被配置成与插入器400的隆突498相互作用，如下面将进一步详细地描述。刀片部分222还包括一对轨道凹槽252，所述轨道凹槽彼此间隔开并且在内表面244的长度上延伸。轨道凹槽252被配置成可滑动地接收垫片附件，例如本文中所示和所述的箍垫片6。然而应当理解可以使用任何合适的垫片附件而不脱离本发明的范围。在轨道凹槽252的每一个的远端有限位件254，一旦箍垫片完全接合到牵开器刀片，所述限位件与箍垫片6相互作用以防止箍垫片6经过限位件254。第一唇边246和第二唇边248包括刀片部分222的边缘，并且各自沿着刀片部分222的长度从附连部分222延伸到刀片部分222的远端。值得注意地，第一唇边246和第二唇边248相对于彼此是非对称的。例如，第一唇边246具有凹形部分256，所述凹形部分在刀片成角期间允许脊柱解剖结构的清除。

参考图26，接合柱230包括凸起258和柱260。凸起258在形状上为大体圆柱形，并且尺寸被确定成接收在第一臂元件26的孔172内以联接第一牵开器刀片14和牵开器主体12。凸起258包括形成于其中的凹陷262，凹陷262被配置成接收固定螺钉176的至少一部分以将第一牵开器刀片14牢固地接合到牵开器主体12。柱260从凸起258轴向地延伸并且被配置成接收在第一牵开器刀片14的孔228内。柱260还包括形成于其中的凹陷264，凹陷264的尺寸和尺度被确定成在其中接收两个销234的至少一部分。销234相对于柱260横向地延伸，并且防止柱230从第一牵开器刀片14非期望地脱开。实际上，牵开器刀片14(和牵开器刀片16)带有已经在孔228内被销234固定就位的柱230。销234可以由保证销234将柱230牢固地保持在孔238内的任何合适的方法固定，例如包括焊接。尽管在本文中描述成使用固定螺钉176将第一牵开器刀片14(和/或第二牵开器刀片16)固定到牵开器主体12，但是可以使用任何合适的附连机构而不脱离本发明的范围。例如，诸如卡扣配合接合的快速连接机构是可能的，摩擦接合或整体刀片同样如此。

参考图27至图30，内侧牵开器刀片18可以设置成适合于建立并且保持至手术目标部位的手术通路的任何尺寸或形状。仅仅作为例子，内侧牵开器刀片18包括附连部分270和刀片部分272。附连部分270包括隆突274和孔276。隆突274被配置成允许由用户操纵以例如改变内侧牵开器刀片18的成角。隆突也连接到手动插入工具(未显示)。作为例子，手动插入工具包括圆筒，其中斜置线圈(canted coil)接收在该圆筒中的槽口中。在自然位置，线圈延伸到圆筒中。当隆突经过时，隆突274的锥形端部使斜置线圈偏转。当线圈到达形成于隆突中的凹槽时，线圈返回到自然位置并且将刀片固定到手动插入器。孔276延伸到附连部分270中，并且被配置成在其中接收内侧回缩元件24的柱116以将内侧牵开器刀片18牢固地附连到牵开器主体12。内侧牵开器刀片18和柱116之间的接合作为例子设置为允许内侧牵开器刀片18的相对容易插入和/或去除的卡扣配合接合。然而，其它接合是可能的而不脱离本发明的范围，包括但不限于使用固定螺钉(例如通过隆突274进入孔276中)、摩擦接合、或为内侧回缩元件提供一体刀片。该接合允许用户在术中改变内侧牵开器刀片18，以例如用较长的刀片换出较短的刀片，反之亦然。

刀片部分272包括上部分280和下部分282。上部分280邻近附连部分270，并且大体上垂直地从附连部分270延伸。下部分282位于上部分280的远侧，并且偏离上部分280使得它与上部分280形成钝角(在图30中最佳地看到)。仅仅作为例子，偏移使得下部分282的远端偏离上部分280的平面大约四分之一英寸。取决于刀片部分272的长度，在上部分280和下部分282之间形成的角是可变的以获得该四分之一偏移。下部分282比上部分宽以适应靠近手术目标部位的患者的软组织的更大量的回缩。下部分282包括被配置成在其中接收刀片延伸部290的凹陷284。凹陷284包括长形中心狭槽286，长形中心狭槽286形成于凹陷284中并且被配置成在其中接收导向延伸部292。凹陷284还可以包括在中心孔286的两侧形成于凹陷284中的一对长形外侧狭槽288。

刀片延伸部290可以被提供以增强内侧牵开器刀片18的功能性。刀片延伸部290接收在凹陷284内并且通过紧固件292联接到内侧刀片18。根据一个实施例，刀片延伸部290可滑动地联接到内侧刀片18。为了允许该可滑动联接，紧固件292可滑动地接收在长形中心孔286内。刀片延伸部290包括前表面294和后表面296。在使用中，刀片延伸部290被定向成使得前表面294面对手术通路，并且后表面296接合患者的软组织。刀片延伸部290可以大体上弯曲使得前表面294具有凹曲率并且后表面296具有凸曲率，或者前表面和后表面可以是大体平坦的。刀片延伸部290还包括设在其上的远侧锚固元件298。远侧锚固元件298包括糙化表面，所述糙化表面包括允许从手术目标部位清除掉软组织的一系列脊和刺突元件。远侧锚固元件298具有弯曲部的两个方面。弯曲部的第一方面在于远侧锚固元件298朝着后表面296弯曲。弯曲部的第二方面在于前表面294保持它的凹曲率。

结果是远侧锚固元件298在很大程度上以与“船形锚固器”相同的方式起作用，原因在于它能够沿着手术目标部位行进，移位软组织直到远侧锚固元件298接合硬组织(例如骨)。仅仅作为例子，当在TLIF程序(例如在本文中作为例子描述的程序)期间使用时，远侧锚固元件298在其回缩时有利地从关节面(facet)去除软组织，使外科医生不必手动地清洁关节面。由于它的独特形状，远侧接合元件298将穿透骨或变为楔入骨下方。刀片延伸部290可滑动地联接到内侧刀片18，使得当外科回缩系统10倾斜或作其它运动时，刀片延伸部290将相对于骨段保持静止，而内侧牵开器刀片18相对于刀片延伸部290移动。在有和/或没有来自外科医生的手动调节的情况下，刀片延伸部290因此能够在回缩期间伸缩(即，延伸或回缩)以符合解剖结构。因此，刀片伸长，原因是它在远侧固定于骨并且在近侧固定于牵开器主体12。以该方式，外科医生能够进一步优化、定制和改变手术通路而不必脱离牵开器和/或任何刀片，同时保证手术目标部位处(手术通路的底部)的暴露不变化，并且由此防止先前回缩的软组织在刀片之下进入手术通路。可选地，可以朝着延伸位置机械地偏压刀片延伸部290，以便保证最大化它的组织清除功能性。这例如可以通过包括弹簧元件(未显示)而实现，所述弹簧元件附连到内侧刀片18并且被配置成沿远侧方向偏压刀片延伸部290。

图31至图34示出了根据本发明的一个实施例的箍垫片组件6的例子。箍垫片组件6包括与垫片部分302可滑动地接合的箍部分300。箍部分300包括箍元件304、从箍元件304朝近侧延伸的第一凸缘306和第二凸缘308。箍元件304是具有中心孔310的大体圆形元件，所述中心孔被配置成在其中接收骨锚固器7。箍元件304具有第一未锁定位置，该位置具有允许骨锚固器7通过其中的第一直径。在该第一位置，骨锚固器7的头部可以穿过，但是有阻力。箍元件304还具有第二已锁定位置，该位置具有不允许骨锚固器7的头部通过其中的第二直径。因此，当箍元件304处于已锁定位置时，骨锚固器7固定到箍垫片6。如下面将解释，该固定接合不表示骨锚固器7被固定不动，相反地，它是多轴接合(如图58至图61中所示)。箍元件304可以可选地带有插入件312(图35至图37)以提供与骨锚固器7的保护性相互作用。更具体地，插入件312防止骨锚固器7的颈部与箍垫片6的金属对金属接触，金属对金属接触会最终弱化骨锚固器7。插入件312可以由任何合适的材料组成，包括但不限于聚醚醚酮(PEEK)。

第一凸缘306为大体长形并且沿近侧方向从箍元件304大体垂直地延伸。第一凸缘具有翼部314，所述翼部至少部分地沿着凸缘306的长度从近端朝着远端延伸。翼部314的尺寸被确定成接合第一牵开器刀片14(和/或第二牵开器刀片16)的轨道凹槽252中的一个，以允许箍垫片组件6与牵开器刀片14的可滑动接合(例如，如图38中所示)。第一凸缘306还包括沿向前方向(即，与箍元件304相同的方向)突出的突舌元件316。突舌元件316为大体矩形并且被配置成可滑动地接合垫片部分302的竖直狭槽338。突舌元件316具有与之附连的大体U形保持销318，在使用期间所述保持销防止突舌元件316与竖直狭槽338发生脱离。仅仅作为例子，保持销318在箍垫片组件6的组装期间焊接到突舌元件316，然而其它附连方法是可能的而不脱离本发明的范围。例如，突舌元件316和保持销318可以彼此成一体地形成，然后焊接到第一凸缘306上。另外，保持板可以代替保持销焊接在突舌之上。

第二凸缘308为大体长形，沿近侧方向从箍元件304大体垂直地延伸，并且与第一凸缘306相对且大体平行(在初始位置)。第二凸缘306具有远侧部分320、近侧部分322、以及定位在远侧部分320和近侧部分322之间的中间部分324。远侧部分320附连到箍元件304，并且具有第一宽度。近侧部分322具有第二宽度，所述第二宽度允许近侧部分322通过垫片部分302的隆突346并且进入垫片部分302的凹陷344。仅仅作为例子，第一宽度大于第二宽度。中间部分324具有大于第一和第二宽度的第三宽度，以及从近侧部分322延伸到顶点328的凸边缘326。中间部分324还包括在顶点328和远侧部分320之间延伸的凹边缘330。

垫片部分302是具有近端332和远端334的大体矩形长形元件。垫片部分302还包括基本在垫片部分302的一侧(例如对应于箍部分300的第二凸缘308的一侧)的长度上延伸的第一翼部336。第一翼部336的尺寸被确定成接合第一牵开器刀片14(和/或第二牵开器刀片16)的轨道凹槽252中的一个，以允许箍垫片组件6与牵开器刀片14的可滑动接合(例如，如图36中所示)。垫片部分还包括基本在垫片部分302的长度上延伸的长形竖直狭槽338。竖直狭槽338被配置成在其中可滑动地接收突舌元件316。垫片部分302还包括靠近近端332定位的水平狭槽340。水平狭槽340的尺寸被确定成接合箍垫片去除工具350的远侧突起366，如下所述。水平狭槽具有朝着垫片部分302的近端332延伸的倾斜表面341。仅仅作为例子，竖直狭槽338和水平狭槽340被显示为一个连接的L形孔，然而分开的孔是可能的而不脱离本发明的范围。垫片部分302还包括第二翼部342，第二翼部342在垫片部分302的与第一翼部336相反的一侧并靠近近端332定位。第二翼部342的尺寸被确定成在使用期间与第一凸缘306的翼部314对准(如图33中所示)。第二翼部342具有与第一翼部336相同的功能。垫片部分302还包括形成于垫片部分的背面内的凹陷344。凹陷344的尺寸被确定成接收箍部分300的第二凸缘308的至少一部分，以允许箍垫片6转变到已锁定位置。凹陷344也包括定位在凹陷344的远端处的隆突346。隆突346用于减小凹陷344的开口的宽度以防止箍部分300的容易脱离。

在使用中，优选地以预组装形式提供箍垫片组件6，其中突舌元件316接合在竖直狭槽338内并且保持销318焊接到突舌元件316，防止突舌元件316从竖直狭槽338脱离。在初始位置，第二凸缘308的近侧部分322定位在垫片部分302的凹陷344内并且邻近隆突346。在该初始位置，骨锚固器7可以在中心孔310内松动地接合到箍元件304。为了将骨锚固器7固定到箍垫片组件6，箍垫片组件6从它的初始未锁定位置移动到最后已锁定位置。为此，沿着垫片部分302朝近侧可滑动地推进第一凸缘306和第二凸缘308。第二凸缘308的中间部分324的凸边缘326包括相对渐变的曲率。当第二凸缘308被推进经过隆突346并且进入凹陷344时，隆突346和凸边缘326之间的相互作用导致第二凸缘308朝着第一凸缘306偏转。中间部分的宽度优选地使得中间部分仍然接合凹陷的内壁并且保持在已偏转位置。凹边缘330具有相对陡的凹曲率，并且因此在没有足够的作用力的情况下顶点328将不逆向经过隆突346。一旦顶点328超过隆突346并且在垫片部分302的凹陷344内，箍垫片组件6处于已锁定位置，并且骨锚固器7成功地并且牢固地接合于此(例如图44)。

该最后、已锁定位置仅仅作为例子在图35至图37中示出。骨锚固器7定位在箍部分300的孔310内。插入件312设在箍元件304内。值得注意地，骨锚固器7的头部8定位在箍元件304的近侧，并且在该位置不能穿过孔。骨锚固器7的螺纹柄部9在箍元件304的远侧延伸。

图38示出了与牵开器刀片14接合、处于未锁定位置并且未与骨锚固器接合的箍垫片组件6。图39示出了锁定地接合到骨锚固器7并且与牵开器刀片14接合的箍垫片组件6。箍垫片组件6可以在手术程序之前或期间与骨锚固器7和/或牵开器刀片14/16联接。在一个实施例中，箍垫片组件6、骨锚固器7和牵开器刀片14被设置处于预组装状态下。在这样的实施例中，箍垫片组件6首先在未锁定位置联接到牵开器刀片14，如上所述。然后引入骨锚固器7使得颈部区域在中心孔310内。在这时箍垫片组件6和骨锚固器7之间的接合是不牢固的。然后将箍垫片组件6移动到已锁定位置，将骨锚固器7固定在其中。骨锚固器7、箍垫片组件6和牵开器刀片14然后可以联接到插入器，例如下面关于图64至图78所示和所述的插入器400，并且同时通过手术通路推进到手术目标部位。备选地，骨锚固器7可以放置在手术目标部位内，然后通过将骨锚固器7的头部8滑动到箍垫片组件6的中心孔310内并且随后锁定箍垫片组件6而使骨锚固器7与箍垫片组件6接合。而且，箍垫片组件6可以在术中接合和/或脱离手术目标部位内的植入骨锚固器7。该特征是有利的，原因在于它允许手术通路对准到解剖学标志，并且例如在用户想要扩大手术通路超过植入的骨锚固器的情况下，也允许手术通路从该对准中移开。该特征的另一个优点在于它允许牵开器刀片14、16的术中更换以例如换出较长或较短刀片，而不失去将手术通路对准到解剖学标志的能力，并且不改变牵开器主体12的位置。

图40至图42示出了根据本发明的一个实施例的箍垫片去除工具350的例子。箍垫片去除工具350是大体长形器械，其具有远侧接合元件352、中间柄部354和与中间柄部354连接的近侧撞锤356。远侧接合元件352包括顶板358、底板360、以及定位在远侧接合元件352的近端处的顶板358和底板360之间的基部362。顶板358具有延伸超出底板360的端部的远侧部分364。远侧部分364包括被配置成接合箍垫片组件6的水平狭槽340的突起366。如图42中所示，突起366被定向成使得在突起366和顶板358之间形成锐角。突起366还包括倾斜前导表面367，所述倾斜前导表面被配置成当远侧接合元件352被推进到与垫片部分302接合时偏转离开垫片部分302。底板360包括定位在底板360的两侧的一对侧翼部363。侧翼部363的尺寸被确定成接合第一牵开器刀片14(和/或第二牵开器刀片16)的轨道凹槽252以允许箍垫片去除工具350与牵开器刀片14的可滑动接合(例如，如图43中所示)。

撞锤356包括远侧限位件368、近侧限位件370、在远侧限位件368和近侧限位件370之间延伸的长形柄部372、以及可滑动地定位在长形柄部372上的撞子374。撞子374被配置成沿着长形柄部372在远侧限位件368和近侧限位件370之间滑动。撞锤356被设计成允许用户沿近侧方向或远侧方向生成巨大的力。例如，用户将抓紧撞子374并且通过将它“撞击”在近侧限位件370上而沿近侧方向施加力。

图43至图46示出了使用箍垫片去除工具350去除箍垫片6的步骤。首先，如图43至图44中所示，将箍垫片去除工具350可滑动地接合到牵开器刀片14，如上所述。沿着牵开器刀片14推进远侧接合元件352直到突起366接合已锁定的箍垫片组件6。当突起366被推进到垫片部分302的上方的近端332和水平狭槽340之间时，向外移位顶板358。当突起366接合水平狭槽340时，顶板358卡扣回位并且获得箍垫片去除工具350和箍垫片组件6之间的牢固接合，如图44和图45中所示。用户然后将撞子374撞击在近侧限位件370上以在箍垫片组件6的垫片部分302上生成近侧力。该力应当足够大以至少牵引隆突346经过第二凸缘306的中间部分324，导致箍垫片组件6返回到它的未锁定位置。在未锁定位置，孔310具有增加的直径。撞子374的另一撞击应当提供足够的力以牵引箍元件304经过锚固元件7的头部8，因此使箍垫片6从锚固元件7脱离(如图46中所示)并且从牵开器刀片轨道取回箍垫片组件6。当然，撞子374的单次撞击可能足以解锁箍垫片组件6，并从锚固器头部7脱离箍元件304。牵开器刀片14不再对准到手术固定部位中的锚固元件，但是还可以自由地移动和/或完全被去除。

尽管作为例子关于具体实施例描述了箍垫片去除工具350，但是其它机构是可能的。例如，撞锤可以用Kerrision型触发器代替而不脱离本发明的范围。

本文中所述的手术回缩系统10可以在涉及各种身体部位的各种不同的外科技术中使用。仅仅作为例子，外科回缩系统10理想地用于执行以便在人体脊柱上进行经椎间孔腰椎椎体间融合(TLIF)程序的新程序。为了举例说明，将关于单水平TLIF解释示例性技术，其中跨越单椎间隙融合两个相邻椎骨。然而，应当注意的是本文中所公开的系统和方法可以适合用于多个脊椎水平上而不脱离本发明的范围。而且，本文中所描述系统和方法可以用于和/或适合用于涉及各种身体部位的各种不同的外科技术而不脱离本发明的范围。

在执行该技术之前，将患者定位在俯卧位置(即，趴着)。方法中的第一步骤是定位椎弓根，椎弓根将部分地限定手术目标部位。下一个步骤是在手术目标部位(在该例子中，两个相邻椎骨之间的椎间盘隙)之上的患者的皮肤中制造切口。具体地，应当在沿着外侧缘的椎弓根之间制造切口。然后经由jamshidi通过小切口将克氏针放置到相邻椎骨上的椎弓根中。为了有助于此，外科医生可以使用导航导向系统，例如在2007年5月17日提交的、名称为“手术轨迹监测系统和相关方法(Surgical Trajectory Monitoring System and Related Methods)”的共同拥有的PCT申请第PCT/US07/11962号和2008年10月24日提交的、名称为“手术轨迹监测系统和相关方法(Surgical Trajectory MonitoringSystem and Related Methods)”的PCT/US08/12121中显示和描述的系统，上述申请的全部内容均通过引用被合并于本公开中，如同在本文中完整地进行叙述。一旦克氏针正确地定位在目标椎弓根内，外科医生可以通过指分法(finger dissection)制造初始手术通路。使用分格扩张器(ruleddilator)或另一个合适的器械测量从椎体至皮肤表面的距离。另一个工具可以用于通过指示克氏针已推进到骨中多远而测量适当的螺钉长度。程序中的下一个步骤是引导孔形成。导航导向和透视成像(fluoroscopicimaging)可以继续用于帮助外科医生保证进入椎弓根中的正确进路和轨迹正被保持。管状螺丝攻然后在每个克氏针上通过以在每个椎弓根中攻出适当尺寸的引导孔。可选地，管状螺丝攻可以是大致绝缘的并且带有带电尖端，或者可以备选地提供第二绝缘套管而螺丝攻是带电的，以便在引导孔形成期间允许椎弓根完整性测试。该功能类似于在2004年4月30日提交的、名称为“用于执行经皮椎弓根完整性评估的系统和方法(System and Methods for Performing Percutaneous Pedicle IntegrityAssessments)”的、现在作为美国专利7,664,544公布的美国专利申请第10/836,105号中所示和所述的程序，上述申请的完整公开内容由此通过引用被合并于该文献中，如同在本文中完整地进行叙述。一旦这完成，即选择牵开器刀片14、16的适当长度，并且将牵开器刀片14、16与箍垫片组件6、锚固元件7和插入器400组装，如本文中所示和所述。为第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16重复该步骤。

一旦已牢固地产生刀片-垫片-锚固器组件，将锚固元件7(牢固地附连有箍垫片6和第一牵开器刀片14)推进通过初始手术通路并且驱动到相邻椎弓根中的第一个中的引导孔中。对于第二牵开器刀片16组件和第二引导孔重复该过程，直到第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16从初始切口突出，刀片的远端经由箍垫片组件6牢固地对准到锚固元件7。在这时，第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16可以附连到牵开器主体14，如上所述。外科医生然后可以操作牵开器主体12，以使牵开器刀片14、16在皮肤水平处分别沿头侧和尾侧方向移动。由于牵开器刀片14、16的远侧部分牢固地(并且多轴地)对准到植入的锚固元件7，因此锚固元件7将不移动。然而，牵开器刀片14、16相对于锚固元件7的角可以调节到期望角(例如，如图54中所示)，并且将建立手术通路。一旦建立，牵开器主体12可以由牵开器主体12的附连元件53和内侧齿条108的附连元件109中的任意一个锁定到铰接臂(未显示)。使用合适的工具或手指，外科医生然后从关节面释放软组织。然后可以根据需要并且如上所述插入和回缩内侧牵开器刀片16。如先前所述，内侧牵开器刀片可以可操作地从关节面清除剩余软组织。可以通过在横向于内侧齿条108的纵轴线的平面中枢转刀片而使内侧牵开器刀片16成角以匹配手术通路。以该方式，可以以适合于通向椎间盘隙的上进路的角建立整个手术通路。

在这时，作为例子如图47至图49中所示地定位组织回缩组件10。外科医生已建立至手术目标部位1的主手术通路4，并且具有描绘相关手术窗口的头侧和尾侧边界(上椎骨2和下椎骨3的相应椎弓根)的不同标志(即，植入的锚固元件7)。外科医生现在可以执行必要的步骤以清扫椎间盘隙并且执行椎体间融合程序。该示例性程序继续进行关节面切除术，其中去除关节面(facet joint)的至少一部分，允许接近椎间盘隙。使用本领域中通常已知的技术处理椎间盘隙，包括椎间盘刷、刮刀等。然后将椎体间植入物插入已清理的椎间盘隙中。仅仅作为例子，这可以包括但不限于将一个或多个人工或同种异体植入物插入椎间隙内。根据一个例子，可以跨越椎间盘隙倾斜地插入并且定位植入物。必要时，外科医生可以使用组织回缩系统10牵张椎间盘隙而不用扩大患者的皮肤处的切口并且不用任何另外的器械。在下面更详细地描述了所公开装置的该组织牵张特征。

在放置椎体间植入物之后，释放螺钉的牵张，并且使用箍垫片去除工具350去除箍垫片组件6，如上所述。外科医生然后使用如下所述的刀片上的指旋螺钉240(与齿条组件22相对)在尾侧-头侧方向上略微“打开”牵开器，以增加椎弓根螺钉周围的间隙。然后将椎弓根螺钉郁金香帽(tulip)插入椎弓根螺钉上(图51)。然后将后侧固定杆放置到郁金香帽内(图52)，之后压紧(必要时)并且锁定杆。当完成该程序时，牵开器可以返回到“闭合”位置，然后从患者去除牵开器，闭合手术通路(图53)。外科医生然后将闭合手术伤口，完成该程序。

本文中作为例子所示和所述的外科固定系统5涵盖各种有利的特征。本系统的优点在于它允许手术通路的术中调节，并且特别地允许至手术目标部位的接近角(在所有方向上)的术中调节，保证了暴露将不偏离期望的目标部位，原因是牵开器刀片14、16的远端在目标部位固定就位。该优点由本发明的一个或多个特征实现。例如，利用多轴接合(例如，箍垫片组件6具有与骨锚固器7的多轴相互作用)，将限定暴露的牵开器刀片14、16固定到目标部位。牵开器刀片14、16、18均能够相对于牵开器主体12进行多轴向运动。第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16能够在成角位置被锁定。

图54至图57示出了组织回缩系统10的极限成角能力。一旦已建立主手术通路，如上所述，可能必须改变手术通路的位置以例如能够接近椎间盘材料，否则将不能接近椎间盘材料。使用本文中所公开的组织回缩系统10，可以改变手术通路4的角而不改变目标部位处的手术窗口一仅仅接近角变化。这由牵开器刀片14、16、18的多轴向运动能力而实现。在本文中，“多轴向”表示能够在相对于初始位置的多个不同的方向上沿着一个轴线(或在单平面中)枢转。例如，牵开器刀片14、16的每一个能够在尾侧和头侧方向上枢转。类似地，内侧刀片18能够在尾侧和头侧方向上枢转。可以预料牵开器刀片14、16、18也能够进行多轴运动。在本文中，“多轴”表示能够相对于初始位置的在多个不同的方向上沿着多个轴线(或在多个不同平面中)枢转。因此，刀片也可以具有在内侧和/或外侧方向上或以大体弓形方式枢转的能力而不脱离本发明的范围。类似地，内侧牵开器刀片18也可以具有在内侧和/或外侧方向上或以大体弓形方式枢转的能力而不脱离本发明的范围。

如先前所述，该枢转的结果在于本文中所述的组织回缩系统10能够建立并且保持至手术目标部位的成角手术通路4。组织回缩系统10由于设在牵开器刀片14、16的每一个上的指旋螺钉240而能够保持该成角。如先前关于图22至图26所述，第一牵开器刀片14的凸缘236和指旋螺钉240与第一臂元件26的第二凸缘166相互作用，以允许第一牵开器刀片14的可锁定成角特征。类似地，第二牵开器刀片16的凸缘236和指旋螺钉240与第二臂元件28的第二凸缘196相互作用，以允许第二牵开器刀片16的可锁定成角特征。在一个实施例中，凸缘236上的孔238和指旋螺钉240都带螺纹，使得在凸缘236和指旋螺钉240之间有螺纹接合。如图57中最佳地所示，一旦建立第一牵开器刀片14的期望成角，指旋螺钉240顺时针旋转，以推进螺纹柄部243通过螺纹孔238，直到指旋螺钉240的远侧尖端245接合第二凸缘166的顶表面184。在这时，用户停止旋转指旋螺钉240，并且由于凸缘236和指旋螺钉240之间的螺纹接合以及指旋螺钉240的远侧尖端245和第二凸缘166的顶表面184之间的接合，因而防止了第一牵开器刀片14沿相反方向枢转。为第二牵开器刀片16重复该过程。例如，一旦建立第二牵开器刀片16的期望成角，指旋螺钉240顺时针旋转，以推进螺纹柄部243通过螺纹孔238，直到指旋螺钉240的远侧尖端245接合第二凸缘196的顶表面214。在这时，用户停止旋转指旋螺钉240，并且由于凸缘236和指旋螺钉240之间的螺纹接合以及指旋螺钉240的远侧尖端245和第二凸缘196的顶表面214之间的接合，因而防止了第二牵开器刀片16沿相反方向枢转。

内侧牵开器刀片18可以带有锁定元件或者允许自由地枢转。然而，一旦第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16被锁定就位，手术通路4被建立并且将不移动，无论内侧牵开器刀片18是否锁定就位。

图58至图61示出了箍垫片组件6和锚固元件7之间的多轴接合。由于箍元件304和锚固元件7的头部8的独特结构，箍垫片组件6(和引申的牵开器刀片14/16)能够以各种成角(包括可变成角)保持牢固地接合到锚固元件7。例如箍元件304牢固地、但松动地配合在锚固元件7的头部8上，以允许箍垫片组件6锁定到锚固元件7，但是也允许与其多轴接合。箍元件304和锚固元件7之间的该相互作用将具有若干功能。首先它为牵开器刀片14/16提供临时、但牢固的附连，以在手术程序期间有助于保持手术通路固定并且用作外科医生的固定解剖学标志，假设外科医生知道准确放置骨锚固器的位置。换句话说，手术目标部位处的手术窗口将不移动，即使牵开器主体12的位置将移动，或者即使刀片14/16的角将改变，原因是刀片14、16配准到已经植入骨中的锚固元件7。其次，该相互作用为牵开器组件提供枢轴点，允许外科医生倾斜牵开器组件(和因此手术通路)，同时保持手术通路(例如锚固元件7之间的间隙)的远端的正确放置。该特征的另一个益处在于牵开器主体12总是牢固地对准到患者。该特征的又一个益处在于它允许牵开器刀片14/16的多轴向可操作性。更具体地，每个牵开器刀片能够在尾侧方向上或头侧方向上(或者甚至在内侧或外侧方向上)倾斜，而不负面地影响箍垫片组件6和锚固元件7之间的接合。

本文中所公开的组织回缩系统10的第二优点在于：它不仅用作软组织牵开器，而且可以用作牵张器，牵张器能够分开相邻椎骨以便在尾侧-头侧方向上牵张椎间盘隙。这可以以至少两个不同的方式实现。第一方式是：通过如上所述将牵开器刀片14、16锁定在期望的取向，然后操作齿条元件22的第一触发器30以导致牵开器刀片14、16彼此分开，由此牵张椎间盘隙。使用该第一实例，将必须扩大皮肤水平处的手术伤口，原因是牵开器主体12工作以扩大整个手术通路。手术通路的大体形状(例如牵开器刀片14、16的成角)保持恒定，但是手术通路的宽度扩大。

牵张椎间盘隙的第二、备选方法包括：将第一齿条元件58和第二齿条元件60保持在固定位置，然后使用第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16上的指旋螺钉240使牵开器刀片14、16的远端彼此分开。由于这些远端附连到植入的骨锚固器7，因此结果是椎体的分离。然而，由于牵开器主体12保持恒定，因此皮肤水平处的手术伤口没有扩大。手术通路的大体圆锥形状自身变化，原因是刀片14、16的成角也变化。该类型的牵张可能对患者具有较小负作用，原因是皮肤切口相对不变。再次参考图57，为了实现该牵张，用户开始于锁定就位的第一牵开器刀片14和第二牵开器刀片16，使得第一牵开器刀片14的指旋螺钉240的远侧尖端245与第一牵开器臂26的第二凸缘166的顶表面184接合，并且第二牵开器刀片16的指旋螺钉240的远侧尖端245与第二牵开器臂28的第二凸缘196的顶表面214接合。在这时，用户将沿顺时针方向(以允许增加牵张)或沿逆时针方向(以减小牵张)旋转指旋螺钉240之一或两者。

为了简化起见，将仅仅关于第一牵开器刀片14进一步描述该过程，然而应当理解该过程对于第二牵开器刀片16也是一样的。随着当远侧尖端245与第一牵开器臂26的第二凸缘166的顶表面184接合时用户旋转指旋螺钉240，凸缘236将沿近侧方向相对于指旋螺钉240的柄部243有效地行进，原因是第二凸缘166防止远侧尖端245沿远侧方向行进。这导致牵开器刀片的远端向外或远离工作通道摆动。由于远端经由箍垫片组件6接合到骨锚固器7，如上所述，因此牵开器刀片的远端的运动将导致骨段沿相同方向(远离工作通道)移位。这导致椎间盘隙的牵张。可以为每个牵开器刀片14、16独立地执行该过程，因此允许手术通路和/或手术目标部位的进一步定制。

本文中所述的组织回缩系统10的第三优点是能够在术中更换牵开器刀片14、16、18。例如，在用户希望一个刀片比另一个长的情况下这可能是有用的。图62至图63示出了不同尺寸的刀片的选择。由于刀片14、16独立地可插入，并且也在附连牵开器主体12之前被插入，因此外科医生有机会根据将执行的程序的类型选择多个尺寸的牵开器刀片。例如，如果外科医生预料到需要在特定方向上的极限成角，他或她可以选择使用较长的牵开器刀片以适应牵开器刀片中的一个的增加角。牵开器刀片的可互换性允许手术通路的定制。

图64至图67示出了用于本发明的组织回缩系统10的插入器400的例子。如先前所述，骨锚固器7、箍垫片组件6和牵开器刀片14然后可以联接到插入器，并且同时通过手术通路推进到手术目标部位。图64和图65示出了联接到插入器400的骨锚固器7、箍垫片组件6和牵开器刀片14。为了在通过手术通路插入之前将各部件联接在一起，第一步骤是将未锁定的箍垫片组件6与牵开器刀片6可滑动地接合，如上所述。然后骨锚固器7与箍垫片组件6松动地联接。箍垫片组件6然后与接合的骨锚固器7锁定。插入器400然后可滑动地接合到牵开器刀片14(如下所述)，朝着骨锚固器7推进，然后可释放地联接到骨锚固器，如下所述。一旦发生该联接，由于每个部件(骨锚固器7、箍垫片组件6、牵开器刀片14和插入器400)同时联接到两个其它部件的事实，因此插入组件是很牢固的。具体地，骨锚固器7联接到箍垫片组件6和插入器400。箍垫片组件6联接到骨锚固器7和牵开器刀片14。牵开器刀片400联接到箍垫片组件6和插入器400。插入器400联接到骨锚固器7和牵开器刀片14。结果是牢固并且稳定的接合，允许用户将部件安全地推进到手术目标部位。

参考图66和图67，插入器400包括接收器组件402、驱动器组件404和接合组件406。一般来说，接收器组件402包括接收元件408、长形柄部410和拇指轮412，并且用于牢固地接合锚固元件7的头部8的外部。驱动器组件404包括管状驱动器414、壳体416和近侧接合元件418，并且用于接合骨锚固器7的头部并将它驱动到骨中。接合组件406包括刀片接合元件420，并且用于接合插入器400和牵开器刀片14，以及允许将锚固元件7的头部8锁定在接收器组件402内。

参考图68至图70，接收元件408是具有近端424、远端426和在其间延伸的主体428的大体圆柱形元件。接收元件408还包括从近端424贯穿其中延伸到远端426的中心内腔430。在近端424，中心内腔430具有第一直径。在远端426，中心内腔430具有大于第一直径的第二直径，形成容器432，所述容器被配置成在其中接收锚固元件7的头部8。远端426还包括围绕远端426径向地布置的多个可偏转凸缘434。可偏转凸缘434包括在远端426的外部径向向外延伸的升高表面436。在中心内腔430内，可偏转凸缘436也包括凹表面438使得中心内腔430的开口440的直径小于容器432的直径。升高表面436与接合组件406的远侧孔494相互作用，以导致凸缘434向内偏斜。这又导致凹表面438接合骨锚固器7的颈部9，由此将头部8陷入容器432中。近端424还包括形成于其中的多个孔442，孔被配置成接收在柄部410的远端446的连接器452。仅仅作为例子，接收元件408包括四个孔442，然而，可以提供任何数量而不脱离本发明的范围。

参考图67、图71和图72，柄部410具有近端444和远端446。近端444包括被配置成螺纹地接合拇指轮412的螺纹区域448，如下面将进一步详细地描述。柄部410是管状的并且因此具有从近端444贯穿其中延伸到远端446的内腔450。内腔450的尺寸被确定成接收克氏针(未显示)或类似导向工具，以在手术程序期间将插入器400引导到手术目标部位。远端446包括多个连接器452，连接器452的尺寸被确定成接收在接收元件408上的孔442内。连接器452紧密地配合在孔442内，并且被设置成在骨锚固器7正被驱动到骨中时防止接收元件408旋转。

拇指轮412具有轴向地延伸通过其中的内腔454，并且包括位于内腔454的任一端上的一对凹陷456，凹陷均被配置成在其中接收限位器458。限位器458是环形元件，所述环形元件有助于将拇指轮412保持就位，并且为拇指轮412提供摩擦阻力，使得需要一定的力转动拇指轮412。内腔454带有螺纹以与柄部410的螺纹区域448相互作用。如下面将解释，拇指轮412可操作地使柄部410朝近侧和朝远侧平移，由此使接收元件408平移到接合组件406的远侧孔494之中和之外，并且进一步使接收元件408锁定或解锁其中的锚固元件7的头部。拇指轮412还带有用于允许用户抓握并且旋转拇指轮412的合适的摩擦接合元件460，例如脊、凹陷、隆起、粘合剂等。

参考图67和图73，壳体416包括近端462、远端464和定位在其中的孔466。孔466的尺寸被确定成接收拇指轮412和每个限位器458的至少一部分。壳体416是管状的，具有延伸通过其中的内腔468，所述内腔的尺寸被确定成在其中接收柄部410。近端462包括尺寸被确定成接合近侧附连元件418的柱470。远端464包括尺寸被确定成接合管状驱动器414的第二柱472。近侧接合元件418从壳体416朝近侧延伸，并且被配置成接合附件(例如T形手柄)，所述附件允许由用户施加扭矩以便将骨锚固器7驱动到骨中。

参考图74和图75，管状驱动器414包括近端474、远端476和在其间延伸的长形圆柱形柄部478。管状驱动器414还包括轴向地延伸通过其中的内腔480，内腔480被配置成接收接收器组件402的柄部410。远端476包括邻近柄部478的第一圆筒482和从第一圆筒482朝远侧延伸的第二圆筒484。第一圆筒482被配置成接合刀片接合元件406。第二圆筒484具有小于第一圆筒482的直径的直径，并且被配置成至少部分地接收在接收元件408的内腔430内。第二圆筒484包括轴向地延伸通过其中的多个长形狭槽488。所提供的长形狭槽488的数量对应于设在柄部410上的连接器452的数量。作为例子，第二圆筒484包括四个长形狭槽488，然而任何数量是可能的。长形狭槽488均具有对应于连接器452的直径的宽度尺寸。连接器452可滑动地接合在长形狭槽488内，作为例子如图76和图77中所示。长形狭槽488的长度确定柄部410的平移程度，并且因此确定当拇指轮412操作时允许的接收元件408的平移程度。

参考图78，接合组件406包括刀片接合元件420和圆柱体422。刀片接合元件具有一对长形翼部490，所述长形翼部被配置成可滑动地接合第一牵开器刀片14和/或第二牵开器刀片16的轨道凹槽252。圆柱体422包括轴向地延伸通过其中的内腔492和远侧孔494。内腔492的尺寸被确定成在其中接收接收元件408和管状驱动器414。孔494的尺寸被确定成允许接收元件408通过其中。刀片接合元件420还包括在其上延伸的轴向定向可偏转凸缘496，可偏转凸缘496包括被配置成接收在牵开器刀片14中的凹陷250内的隆突498。当隆突498定位在凹陷(或槽口)250内时，凸缘496处于松弛位置。当正沿着牵开器刀片14推进插入器400时，隆突498被推出凹陷250，并且凸缘496被偏转并受到应力。当隆突498进入下一个凹陷250时，凸缘496卡扣回到它的初始位置。这提供隆突498沿着一系列凹陷250顺序推进的触觉和听觉指示。以该方式，用户能够使用听觉和触觉指示确定插入器400已沿着牵开器刀片14推进多远。

在使用中，优选地箍垫片组件6、骨锚固器7和牵开器刀片14联接在一起，如上所述，箍垫片组件6处于已锁定位置。插入器400设在初始位置，接收元件408的远端426从接合组件406的远侧孔494突出。插入器400经由接合组件406的翼部490和牵开器刀片14的轨道凹槽252之间的接合联接到牵开器刀片14。一旦联接到牵开器刀片14，插入器沿着牵开器刀片可滑动地推进直到锚固元件7的头部8接收在接收元件408的容器432内。开口440略小于锚固元件7的头部8的直径，并且因此当锚固元件7接收在接收元件408内时将有触觉和/或听觉指示。一旦该指示被传递，用户然后转动拇指轮412以将头部8锁定在接收元件408内。拇指轮412的顺时针旋转导致柄部410(通过柄部410的螺纹区域448和拇指轮412的螺纹内腔454之间的螺纹接合)朝近侧迁移通过插入器400。由于连接器452和接收元件408之间的接合，柄部410的近侧迁移导致接收元件408的近侧迁移。这又牵引接收元件408的远端426通过接合组件406的远侧孔494。当这发生时，升高表面436与远侧孔494相互作用以导致凸缘436径向向内偏转。这导致凹表面438变为与锚固元件7的头部8和/或颈部9接合，由此将锚固元件7牢固地锁定到插入器400。包括箍垫片组件6、锚固元件7、牵开器刀片14和插入器400的组件现在准备好以供使用。

为了从锚固元件7脱离插入器400，沿逆时针方向旋转拇指轮412。该旋转起到与上述相反的作用，并且从锚固元件7释放插入器400。然后可以从牵开器刀片14可滑动地去除插入器400。

图79至图82示出了用于组织回缩系统10的再附连工具500的示例性实施例。在箍垫片6意外地或无意地变为脱离的情况下，再附连工具500可以用于简化将箍垫片6(和牵开器刀片14、16)再附连到植入的骨锚固器7的头部的动作。例如，在程序期间，用户可能决定用较长或较短的刀片换出牵开器刀片14、16之一或两者。为此，用户可以用箍垫片去除工具350从骨锚固器7脱离箍垫片6。在骨锚固器7保持锚固时，从手术通路去除箍垫片6和牵开器刀片14、16。接合新刀片14、16和箍垫片6，如上所述，箍垫片6处于未锁定位置。再附连工具500然后与箍垫片6之上的牵开器刀片14、16接合，并且朝着骨锚固器7推进刀片、箍垫片和再附连工具。然后将箍元件附连在骨锚固器7之上，并且锁定箍垫片。

再附连工具500包括外主体502、锚固器接合元件504、垫片接合元件506和刀片接合元件508。参考图80至图81，锚固器接合元件502包括柄部510，所述柄部终止于具有球形凹窝514的远侧头部512。锚固器接合元件弹簧加载在主体502的远侧腔516中。柄部510具有颈部区域518，颈部区域518的直径大于柄部510的剩余部分的。围绕柄部510的弹簧520俘获在颈部516和腔516的后壁522之间。横穿腔516的销526防止颈部518通过，保持锚固器接合元件504固定在主体502中。远侧头部512和颈部518之间的凹入部分526允许锚固器接合元件沿着销524在中立位置和压下位置之间滑动，在所述中立位置远侧头部512延伸到主体502之外，在所述压下位置远侧头部512完全接收在主体512内。随着锚固器接合元件504接触骨锚固器7的头部8，向下的压力施加于主体502，当朝着锚固部位推进主体502时导致锚固器接合元件504的远侧头部512回缩到主体502中。在主体502的远端的开口528足够大以在其中接收头部8。当头部8接收到主体502中时，远端将箍元件304压紧在头部8上，使得箍垫片6和骨锚固器7在未锁定位置接合。远侧头部512的球形凹窝514与骨锚固器7的头部8互补，以有助于保持远侧头部512和锚固器头部8的接合和对准。优选地包括手柄530，以便于再附连工具的使用。

垫片接合元件506具有基部532和终止于一对指状件536的臂534。基部532弹簧加载在主体502的近侧腔536中。臂534和指状件536沿着主体502的外部延伸。主体502中的狭槽538允许基部532和臂534沿着主体532行进。弹簧540俘获在近侧腔536的前壁542和基部532之间，并且将垫片接合元件506保持在中立位置。指状件536可滑动地接合牵开器刀片14、16的轨道凹槽252，并且当处于中立位置时在箍垫片6的垫片元件302的顶部之上。推杆544通过主体502的近端548连接到基部532，并且用于朝着箍垫片6朝远侧推进垫片接合元件506。在将箍元件304再接合到锚固器头部8上并且主体的远端仍然压紧在锚固部位处的箍元件304上(并且因此锚固器头部8仍然俘获在主体502内)之后，推杆用于经由指状件536向垫片元件302施加向下的力，以将箍垫片移动到已锁定配置。为了更容易使用，推杆544优选地包括扩大端部546。

刀片接合元件508从主体502延伸，并且包括在其上延伸的可偏转凸缘550。可偏转凸缘550包括被配置成接收在牵开器刀片14、16中的凹陷250内的隆突552。当正沿着牵开器刀片14、16推进再附连工具500时，隆突552被推出凹陷250，并且凸缘550被偏转并受到应力。当隆突552进入下一个凹陷250时，凸缘550卡扣回到它的初始位置。这提供隆突552沿着一系列凹陷250顺序推进以及牢固(但是可释放)接合到牵开器刀片14、16的触觉和听觉指示。垫片接合元件的指状件536位于刀片接合元件508的任一侧并且可滑动地接合轨道凹槽。

参见图83至图86，本文中所述的外科固定系统可以带有多个附加特征或附件。例如，如图83中所示，可以提供光缆554，光缆554能够联接到牵开器刀片组件并且照明手术通路而不阻挡外科医生的视野。光缆554具有偏移远端556和开始于偏移远端的朝向近侧的翼状延伸部558。在该配置中，当光缆沿着轨道凹槽252向下推进时，远端556可以在垫片元件302上滑动，如图84中所示。通过在箍垫片的垫片元件302上延伸远端556，可能从反射离开垫片元件302的光产生的闪光被消除。围绕远端558布置的O形圈560接合垫片元件302的狭槽340，以固定光缆554以免非期望的移动。光缆可以是可弯曲的，而且也能够保持它的弯曲，使得近侧部分在离开牵开器刀片之后可以弯曲成不干涉。

作为另一个例子，组织垫片562能够联接到牵开器刀片组件以延伸牵开器刀片的宽度。组织垫片562包括刀片接合部分564。刀片接合部分包括可滑动地接合牵开器刀片14、16的轨道凹槽252的翼状延伸部(未显示)。类似于先前所述的可偏转突舌566接合牵开器刀片14、16的内面上的槽口250，以固定组织垫片562沿着牵开器刀片的位置。分支568从刀片接合部分564向外和向下延伸，使得当沿着牵开器刀片14、16的轨道凹槽252向下可滑动地接收刀片接合部分564时，分支568向下延伸到目标部位，或大致如此，同时刀片接合部分保持在箍垫片6的垫片元件302之上。光缆554可以插入组织垫片562之上。

仍然作为另一个例子，尽管未显示，但是可以提供第四刀片附件，所述第四刀片附件独立地将第四牵开器刀片放置在手术通路内并与内侧牵开器刀片相对。第四牵开器刀片组件可以附连到牵开器主体、内侧刀片组件、或第一和第二牵开器刀片组件中的任意一个(或两者)。第四牵开器刀片可以附连到牵开器主体，从而允许多轴向运动或多轴运动。第四牵开器刀片可以用于外侧地扩大手术通路以暴露横突。第四牵开器刀片可以类似于上述的第三牵开器刀片18。第四牵开器刀片的刀片延伸部可以是自由浮动的，如关于牵开器刀片18所述，或者它可以是固定的。在任意一种情况下，意图在于：当其延伸或外侧地扫掠时，第四牵开器刀片的远端可以提升组织离开骨。以该方式暴露横突能够通过将横突融合在一起增加相邻椎骨的融合。

根据又一个例子，可以提供韧性壁屏障，所述韧性壁屏障可以插入牵开器刀片和周围软组织之间，以有助于将软组织保持在手术通路和手术目标部位之外。该韧性屏障可以是半刚性的，原因在于它可以成形为符合期望的形状，而且在来自周围组织的压力下保持该形状。可以预料该韧性屏障由牵开器刀片支撑，但是不必附连到它们。韧性屏障也可以延伸到手术通路之外(患者之外)，并且能够“折叠”以安置在患者的皮肤上，从而不挡外科医生的道。

尽管上述的牵开器系统10和方法涉及单水平融合，但是可以使用牵开器系统10执行多水平融合。这可以以多种不同的方式得以实现。例如，上述的步骤可以以相同的方式完成，区别在于刀片-垫片-锚固器组件在多水平脊柱节段的任一端部植入椎骨的椎弓根中，使得手术通路简单地跨越整个节段。备选地，可以调节手术通路，顺序地暴露多水平融合的每个水平。在该情况下，将第三刀片-垫片-锚固器组件推进并且锚固到附加椎骨的椎弓根中。为了效率，可以在刀片-垫片-锚固器组件锚固到第一和第二椎弓根的同时执行该步骤，或者一旦用户准备好开始在附加水平上(一个或多个)进行操作就可以执行该步骤。箍垫片6从节段的中间椎骨处的骨锚固器7脱离，并且牵开器刀片14或16被去除并分别用面对相反方向的牵开器刀片16或14替换(和增加的第三牵开器刀片)。在一个例子中，这可以使用再附连工具500实现，如上所述。根据另一个例子，可以提供备选的牵开器刀片600以便于换出中间水平处的左和右面对刀片。

图87示出了可以用于牵开器组件10以便于多水平程序的备选牵开器刀片600。牵开器刀片600类似于上述的刀片14、16，并且包括附连部分602和刀片部分604。附连部分602与牵开器刀片14、16的附连部分220大体相同，因此没有必要重复论述。

刀片部分604也类似于牵开器刀片14、16的刀片部分222，类似之处在于它从附连部分602朝远侧延伸并且包括外表面606、内表面608、第一唇边610和第二唇边611。第一唇边610和第二唇边611包括刀片部分604的边缘，并且均沿着刀片部分的长度从附连部分602延伸到刀片部分604的远端。第一唇边610和第二唇边611相对于彼此是非对称的。例如，第一唇边610具有凹形部分613，所述凹形部分在刀片成角期间允许脊柱解剖结构的清除。外表面是被配置成与靠近手术通路的患者的软组织相互作用的平滑的弓形表面。外表面606相对于附连部分的顶表面以非垂直的角从附连部分602延伸。由于刀片的大部分具有大体均匀的厚度，因此内表面608相对于顶表面以相同的非垂直角从附连部分602延伸。因此，作用在于立即建立具有圆锥形的手术通路，而不需要进一步调节组织回缩组件10。另外，刀片部分从附连部分602延伸，使得刀片面垂直于附连部分602定向。因此，当牵开器刀片600附连到牵开器主体10时，内表面608成角地面对手术通路，例如在20至60度之间。刀片部分相对于附连部分的该取向有助于优化手术通路的形状。

牵开器刀片600与牵开器刀片14、16的区别在于内表面608不是由单表面形成，而是包括轨道插入件612。如图88中最佳地所示，内表面608具有凹陷614，所述凹陷从刀片部分的底部可滑动地接收轨道插入件612。轨道插入件612的边缘616滑动到形成于凹陷614的侧面中的凹槽618中。可偏转突舌620延伸到凹陷614中并指向上方。当轨道插入件612前进到凹陷614中时它偏转突舌620，允许插入件612通过。当轨道插入件612完全插入凹陷614中时它邻接上部分622，使得轨道插入件612和上部分形成大体齐平的内面。上部分622和轨道插入件612也一起限定可滑动地接收垫片元件302(以及例如插入器400、再附连工具500、光缆554、组织垫片562和导向件650)的轨道凹槽630。当轨道插入件完全插入时可偏转突舌620与靠近轨道插入件612的顶部的水平孔624对准，并且突舌20返回到自然位置，像钩一样捕捉水平孔使得轨道插入件不能从凹陷614脱离。轨道插入件包括防止箍垫片6从底部脱离的限位件632。上部分622和轨道插入件612都包括槽口626，所述槽口在功能上类似于上述的槽口252。

最初，箍垫片6和骨锚固器7可以接合到牵开器刀片600、联接到插入器400，并且植入适当的椎弓根中，如上面关于刀片14、16所述。为了用相反面对的刀片600’代替刀片600(或简单地用较长或较短刀片更换刀片)，不是如上所述地去除箍垫片6并且将箍垫片与新刀片再附连在一起，而是使箍垫片6和轨道插入件612保持附连到骨锚固器7(与图91中一样)并且新牵开器刀片600’(具有期望的新取向或尺寸)滑动到轨道插入件612上。

参考图92至图100，示出了根据示例性实施例的导向器械650。导向器械用于将轨道插入件612从可偏转突舌620脱离并且将新刀片引导到轨道插入件612上。导向件650包括驱动器652、致动器654和主体656。主体656具有大体管状外柄部658，所述外柄部在近端与手柄660配合并且在远端与壳体662配合。外柄部658的下侧包括可滑动地接合刀片部分604的轨道凹槽630的接合板664。壳体662保持致动器655并且具有通过接合板664的开口666。驱动器652具有旋钮668以便于驱动器的旋转。驱动器的远端670包括突起672。作为例子，所示的突起具有大体半圆的形状。突起672偏离远端670的中心，使得当突起沿着圆周行进时驱动器652的旋转导致突起672的高度发生变化。突起672延伸到壳体662中并且安置在致动器654的狭槽674中。当突起672沿着远端670的圆周行进时，它上下驱动致动器654。当致动器被推动到壳体662的底部时，也就是当致动器处于已锁定位置时，水平延伸部676延伸通过开口666。当完全与牵开器刀片600接合时，水平延伸部676与轨道插入件的水平孔624对准。水平延伸部676穿过水平孔624，向内偏转突舌620并且从牵开器刀片600的剩余部分释放轨道插入件612。然后可以通过沿着接合板664滑动刀片而去除刀片600。导向件650保持在适当的位置，并且替换牵开器刀片600’沿着接合板664向下滑动到轨道插入件612上。将驱动器旋转到未锁定位置，将水平延伸部676牵引到壳体662中并且可偏转突舌620使水平延伸部返回到水平孔中。

现在参考图101至图108，示范了在使用中用于执行多水平TLIF程序的外科回缩系统10。作为例子，多水平程序以与上述并且参考图47至图57的单水平程序相同的方式开始(区别在于用于第三椎骨的锚固器-垫片-刀片组合可以与其它的同时被放置)。多水平程序的该描述选在用户已完成在第一水平的工作之后(例如执行椎间盘切除术并且植入融合植入物)，但是在插入与锚固器7连接的脊柱杆之前(图51)。从完成的水平的外椎骨去除箍垫片6，将骨锚固器接收器附连到锚固器7，并且去除相应的牵开器刀片16。沿着中间刀片(即，定位在多水平节段的中心椎骨之上的牵开器刀片)的轨道凹槽向下推进导向器械650(图101)。当完全就座时，致动导向件650以将水平延伸部676接合到水平孔624中，以脱离突舌620。随着突舌620的脱离，牵开器刀片600被去除，留下轨道插入件612和经由箍垫片6附连到锚固器7的导向件650(图102)。

新牵开器刀片600’可滑动地接合到导向件650，并且沿着导向件的接合板664推进到手术通路中。当刀片600’的牵开器刀片凹陷614完全接收轨道插入件612时，导向件650被致动以释放可偏转突舌620，将轨道插入件612锁定到新刀片600’。然后去除导向件650。

在这时，随着牵开器刀片14、600’从切口突出并且刀片的远端经由箍垫片组件6牢固地对准到锚固元件7，牵开器刀片14、600’可以附连到牵开器主体14(图104)。外科医生然后可以操作牵开器主体12，以导致牵开器刀片14、14、600’在皮肤水平处分别沿头侧方向和尾侧方向移动。如先前所述，由于牵开器刀片14、600’的远侧部分牢固地(并且多轴地)对准到植入的锚固元件7，因此刀片的远端将不移动。然而，牵开器刀片14、600’相对于锚固元件7的角可以被调节到期望的角，并且建立至第二脊柱水平的新手术通路。一旦建立，可以由牵开器主体12的附连元件53和内侧齿条108的附连元件109中的任意一个将牵开器主体12锁定到铰接臂(未显示)。使用合适的工具或手指，外科医生然后从关节面释放软组织。然后根据需要插入和回缩内侧牵开器刀片16(图105)。如先前所述，内侧牵开器刀片可以可操作地从关节面清除剩余软组织。内可以通过在横向于内侧齿条108的纵轴线的平面中枢转刀片，使侧牵开器刀片16成角以匹配手术通路。以该方式，可以成适合于通向椎间盘隙的上进路的角建立整个手术通路。

在这时，建立了新手术通路4’，并且具有描绘新手术窗口的头侧和尾侧边界的不同标志(即，植入的锚固元件7)。外科医生现在可以执行必要的步骤以清理椎间盘隙，并且执行椎体间融合程序。如上所述，这可以包括关节面切除术和椎间盘切除术，在关节面切除术中去除关节面的至少一部分，允许接近椎间盘隙。然后将椎体间植入物插入已清理的椎间盘隙中。仅仅作为例子，这可以包括但不限于将一个或多个人工或同种异体植入物插入椎间隙内。根据一个例子，可以跨越椎间盘隙倾斜地插入并且定位植入物。必要时，外科医生可以使用组织回缩系统10以用牵开器主体12牵张椎间盘隙。

在放置椎体间植入物之后，释放螺钉的牵张，并且使用箍垫片去除工具350去除箍垫片组件6，如上所述。外科医生然后使用如下所述的刀片上的指旋螺钉240(与齿条组件22相对)在尾侧-头侧方向上略微“打开”牵开器，以增加椎弓根螺钉周围的间隙。然后将椎弓根螺钉接收器或郁金香帽插入椎弓根螺钉上，并且可以致动牵开器刀片600’以扩张到第一椎骨的第一锚固器(优选地通过张开牵开器刀片的远侧部分以最小化手术通路的顶部的扩张)。然后将脊柱固定杆放置到郁金香帽内，之后压紧(必要时)。当完成该程序时，牵开器可以返回到“闭合”位置，然后从患者去除牵开器，闭合手术通路。外科医生然后将闭合手术伤口，完成该程序。

尽管关于不同实施例的具体例子进行描述，但是仅仅作为例子在本文中公开的系统和方法的任何特征可以应用于任何实施例而不脱离本发明的范围。此外，例如仅仅涉及具体结构(例如椎骨)所描述的程序可以应用于另一个结构(例如股骨)而不脱离本发明的范围。尽管已根据用于实现本发明的目标的最佳模式描述了本发明，但是本领域的技术人员将领会：可以考虑到这些教导实现变型，而不脱离本发明的精神或范围。

本文中所述的外科固定和回缩系统的一个有利特征是将牵开器刀片14、16的远端对准到植入的骨锚固器7。尽管在本文中作为例子描述为使用箍垫片组件6实现该目的，但是其它附连机构是可能的，包括但不限于缝线、线缆、钩等。

本文中所述的执行手术的示例性方法公开了使用带电螺丝攻，以便在引导孔形成期间允许椎弓根完整性试验。然而，本文中所述的系统可以带有附加特征，以在将骨锚固器放置在椎弓根内之前、期间和之后允许椎弓根完整性试验。例如，使用如上所述的带电螺丝攻是在放置骨锚固器之前进行椎弓根完整性试验的一种方式。然而，系统也可以被配置成在放置骨锚固器期间连续地监测椎弓根完整性。例如，可以通过绝缘涂层或外部屏障(例如鞘、套管等)使刀片-锚固器-垫片-插入器组件大致绝缘，使得仅仅骨锚固器的一部分(例如远侧尖端)带电以输送刺激，从而引起EMG反应。在放置骨锚固器期间，EMG监测可以是连续的以进行潜在的椎弓根破裂试验。而且，当最后放置骨锚固器时还可以进行椎弓根完整性的试验。

尽管在本文中显示和描述成用于人体脊柱上的TLIF程序的具体例子，但是本文中的组织回缩组件可以用于涉及身体任何部位的各种不同的程序。本文中所述的外科固定系统很好地适合用于涉及使用骨锚固器减压的任何程序。外科固定系统可以用于任何类型的骨融合，包括椎间盘切除术和融合。在除了融合以外的脊柱空间内，组织回缩系统可以用于产生手术通路以允许任何类型的程序，包括但不限于脊椎增大术和脊椎成形术。

仅仅作为例子，本文中所述的外科固定系统的各部件可以由适合于实现稳定性和刚性目的(包括使用刀片牵张骨段的能力)的任何材料制造。仅仅作为例子，牵开器主体和牵开器刀片由不锈钢制造，然而任何金属物质是可能的而不脱离本发明的范围。而且，本文中所述的系统的任何部分(例如包括牵开器刀片)可以由图像友好材料(例如碳纤维加强聚合物(CFRP)或聚醚醚酮(PEEK))组成而不脱离本发明的范围。在术中换出牵开器刀片的能力可能是有利的，原因在于一个或多个图像友好牵开器刀片可以用于最初建立工作通道，然后在外科医生希望使用刀片牵张椎间盘隙的情况下，在术中用不锈钢牵开器刀片更换。

Claims (118)

1.一种用于将固定系统附连到患者的脊柱的方法，所述固定系统包括至少两个骨锚固器和连结所述至少两个骨锚固器的脊柱杆，所述方法包括以下步骤：

将第一骨锚固器连接到第一牵开器刀片，将所述第一骨锚固器和所述第一牵开器刀片一起推进到第一脊骨，以及将所述第一骨锚固器锚固到所述第一脊骨；

将第二骨锚固器连接到第二牵开器刀片，将所述第二骨锚固器和所述第二牵开器刀片一起推进到第二脊骨，以及将所述第二骨锚固器锚固到所述第二脊骨；

将牵开器主体连接到所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片，并且操作所述牵开器主体以扩大从患者的皮肤水平至所述脊柱形成于所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片之间的手术通路；以及

将所述第一骨锚固器和所述第二骨锚固器与所述脊柱杆连结。

2.根据权利要求1所述的方法，其中所述第一脊骨是第一椎骨，并且所述第二脊骨是通过椎间盘隙与所述第一椎骨分离的第二椎骨，并且其中所述第一脊骨、所述第二脊骨和所述椎间盘隙包括第一脊柱水平。

3.根据权利要求2所述的方法，其中通过所述第一椎骨的椎弓根锚固所述第一骨锚固器，并且通过所述第二椎骨的椎弓根锚固所述第二骨锚固器。

4.根据权利要求3所述的方法，其包括调节所述手术通路的角的附加步骤。

5.根据权利要求4所述的方法，其中调节所述手术通路的角直到所述手术通路平行于所述椎间盘隙。

6.根据权利要求3所述的方法，其中通过在相同的方向上移动所述第一牵开器刀片的近端和所述第二牵开器刀片的近端、同时所述第一牵开器刀片的远端保持在邻近所述第一椎弓根的大致相同位置并且所述第二牵开器刀片的远端保持在邻近所述第二椎弓根的大致相同位置，实现调节所述手术通路的角。

7.根据权利要求6所述的方法，其中沿头侧方向和尾侧方向之一调节所述手术通路的角。

8.根据权利要求6所述的方法，其中沿前侧方向和后侧方向之一调节所述手术通路的角。

9.根据权利要求6所述的方法，其中沿头侧方向和尾侧方向之一并且沿前侧方向和后侧方向之一调节所述手术通路的角。

10.根据权利要求6所述的方法，其中所述第一牵开器刀片呈多轴接合地连接到所述第一骨锚固器，并且所述第二牵开器刀片呈多轴接合地连接到所述第二骨锚固器。

11.根据权利要求10所述的方法，其中所述第一骨锚固器经由第一箍垫片连接到所述第一牵开器刀片，所述第一箍垫片可滑动地接合到所述第一牵开器刀片的内表面，并且所述第二骨锚固器经由第二箍垫片连接到所述第二牵开器刀片，所述第二箍垫片可滑动地接合到所述第二牵开器刀片的内表面。

12.根据权利要求11所述的方法，其中所述第一箍垫片和所述第二箍垫片中的每一个包括垫片部分和箍部分，所述垫片部分可滑动地接合相应牵开器刀片，所述箍部分接收通过其中的相应骨锚固器的头部。

13.根据权利要求12所述的方法，其中所述第一箍垫片和所述第二箍垫片中的每一个具有未锁定配置和已锁定配置，所述未锁定配置允许相应骨螺钉的头部穿过其中，在所述已锁定配置中所述相应骨螺钉的头部固定到所述箍垫片。

14.根据权利要求3所述的方法，其中进一步操作所述牵开器主体以牵张所述椎间盘隙。

15.根据权利要求3所述的方法，其包括以下附加步骤：朝着所述脊柱推进第三牵开器刀片，将所述第三牵开器刀片连接到所述牵开器主体，以及操作所述牵开器主体以扩大所述手术通路的尺寸。

16.根据权利要求3所述的方法，其包括以下附加步骤：朝着所述脊柱推进第三牵开器刀片，将所述第三牵开器刀片连接到所述牵开器主体，以及操作所述牵开器主体以进一步扩大所述手术通路的尺寸。

17.根据权利要求16所述的方法，其中所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片头侧地和尾侧地扩大所述手术通路，并且所述第三牵开器刀片内侧地扩大所述手术通路。

18.根据权利要求17所述的方法，其中当内侧地回缩所述第三牵开器刀片时，所述第三牵开器刀片从关节面、椎板和棘突底清除组织。

19.根据权利要求18所述的方法，其中当内侧地回缩所述第三牵开器刀片时，所述第三刀片沿着所述关节面、椎板和棘突底的解剖地形行进。

20.根据权利要求19所述的方法，其中所述第三牵开器刀片包括具有锯齿形远端的浮动刀片延伸部，所述浮动刀片延伸部弯曲以形成凹形面向后唇边。

21.根据权利要求20所述的方法，其包括以下附加步骤：当内侧地回缩所述第三牵开器刀片时，将向下压力施加于所述第三牵开器刀片的所述浮动刀片延伸部以便于从所述关节面、椎板和棘突底清除组织。

22.根据权利要求1所述的方法，其中将所述第一骨锚固器锚固到所述第一脊骨包括：将第一锚固部分推进到所述第一脊骨中并且随后将第一接收器部分附连到所述第一锚固部分，并且将所述第二骨锚固器锚固到所述第二脊骨包括：将第二锚固部分推进到所述第二脊骨中并且随后将第二接收器部分附连到所述第二锚固部分。

23.根据权利要求22所述的方法，其中所述第一锚固部分经由第一箍垫片连接到所述第一牵开器刀片，所述第一箍垫片具有可滑动地接合所述第一牵开器刀片的垫片元件和固定所述第一锚固元件的箍元件，并且其中所述第二锚固部分经由第二箍垫片连接到所述第二牵开器刀片，所述第二箍垫片具有可滑动地接合所述第二牵开器刀片的垫片元件和固定所述第二锚固部分的箍元件。

24.根据权利要求23所述的方法，其包括以下附加步骤：在将所述第一接收器附连到所述第一锚固部分之前从所述第一锚固部分去除所述第一箍垫片，并且在将所述第二接收器附连到所述第二锚固部分之前从所述第二锚固部分去除所述第二箍垫片。

25.根据权利要求16所述的方法，其包括以下附加步骤：在将所述第一骨锚固器和所述第二骨锚固器与所述脊柱杆连结之前，通过所述手术通路对所述第一脊柱水平进行操作。

26.根据权利要求25所述的方法，其中对所述第一脊柱水平进行操作包括关节面切除术、减压术、环切开术和椎间盘切除术中的一个或多个。

27.根据权利要求26所述的方法，其中至少执行椎间盘切除术，并且所述方法包括在椎间盘切除术之后将植入物插入所述椎间隙中的附加步骤。

28.根据权利要求27所述的方法，其中将所述植入物倾斜地定位在所述椎间隙内。

29.根据权利要求26所述的方法，其包括在执行椎间盘切除术之前操作所述牵开器主体以牵张所述椎间盘隙。

30.根据权利要求29所述的方法，其中操作所述牵开器主体以牵张所述椎间隙包括：将通过所述第一牵开器刀片的一部分布置的第一螺栓推进到与所述牵开器主体接触以防止所述第一牵开器刀片向内倾斜，将通过所述第二牵开器刀片的一部分布置的第二螺栓推进到与所述牵开器主体接触以防止所述第二牵开器刀片向内倾斜，以及旋转旋钮以增加接合到所述第一牵开器刀片的所述牵开器主体的第一臂和接合到所述第二牵开器刀片的所述牵开器刀片的第二臂之间的距离。

31.根据权利要求4所述的方法，其中所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片具有不同的长度。

32.根据权利要求27所述的方法，其包括以下附加步骤：将第三骨锚固器连接到第四牵开器刀片，将所述第三骨锚固器和所述第四牵开器刀片一起推进到邻近所述第二椎弓根的第三椎弓根，将所述第三骨锚固器锚固到所述第三椎弓根，以及将所述第三骨锚固器连同所述第一骨锚固器和所述第二骨锚固器与所述脊柱杆连结，其中所述第三椎弓根是通过第二椎间盘隙与所述第二脊骨分离的第三脊骨的一部分，并且其中所述第二脊骨、所述第三脊骨和所述第二椎间盘隙包括第二脊柱水平。

33.根据权利要求32所述的方法，其中在将所述植入物定位在所述椎间盘隙中之后并且在将所述第一骨锚固器、所述第二骨锚固器和所述第三骨锚固器与所述脊柱杆连结之前执行以下所述步骤：将第三骨锚固器连接到第四牵开器刀片、将所述第三骨锚固器和所述第四牵开器刀片一起推进到邻近所述第二椎弓根的第三椎弓根以及将所述第三骨锚固器锚固到所述第三椎弓根。

34.根据权利要求32所述的方法，其中所述第一骨锚固器包括第一锚固部分和第一接收器，在所述第一锚固部分锚固到所述第一椎弓根中之后所述第一接收器附连到所述第一锚固部分，所述第二骨锚固器包括第二锚固部分和第二接收器，在所述第二锚固部分锚固到所述第二椎弓根中之后所述第二接收器附连到所述第二锚固部分，并且所述第三骨锚固器包括第三锚固部分和第三接收器，在所述第三锚固部分锚固到所述第三椎弓根中之后所述第三接收器附连到所述第三锚固部分。

35.根据权利要求34所述的方法，其中所述第一锚固部分经由第一箍垫片连接到所述第一牵开器刀片，所述第一箍垫片具有可滑动地接合所述第一牵开器刀片的垫片元件和固定所述第一锚固元件的箍元件，其中所述第二锚固部分经由第二箍垫片连接到所述第二牵开器刀片，所述第二箍垫片具有可滑动地接合所述第二牵开器刀片的垫片元件和固定所述第二锚固部分的箍元件，并且其中所述第三锚固部分经由第三箍垫片连接到所述第四牵开器刀片，所述第三箍垫片具有可滑动地接合所述第四牵开器刀片的垫片元件和固定所述第三锚固部分的箍元件。

36.根据权利要求35所述的方法，其包括以下附加步骤：使所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片与所述牵开器主体分离，以及将所述牵开器主体再连接到所述第二牵开器刀片和所述第四牵开器刀片，并且操作所述牵开器主体以扩大从所述患者的皮肤水平至所述脊柱形成于所述第二牵开器刀片和所述第四牵开器刀片之间的手术通路。

37.根据权利要求36所述的方法，其中所述第二牵开器刀片包括多个连接器元件，使得所述第二牵开器刀片能够沿向右方向和向左方向连接到所述牵开器主体。

38.根据权利要求35所述的方法，其包括以下附加步骤：使所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片与所述牵开器主体分离，用第五牵开器刀片替换所述第二牵开器刀片，以及将所述牵开器主体再连接到所述第五牵开器刀片和所述第四牵开器刀片，并且操作所述牵开器主体以扩大从所述患者的皮肤水平至所述脊柱形成于所述第五牵开器刀片和所述第四牵开器刀片之间的手术通路。

39.根据权利要求38所述的方法，其中用第五牵开器刀片替换所述第二牵开器刀片的步骤包括以下步骤：从连接到所述第二箍垫片的轨道插入件去除所述第二牵开器刀片，以及将所述第四牵开器刀片插入所述轨道插入件之上。

40.根据权利要求39所述的方法，其包括以下附加步骤：在去除所述第二牵开器刀片之前将轨道导向件接合到所述轨道插入件，以及沿着所述轨道导向件插入所述第五牵开器刀片以便于将所述第五牵开器刀片与所述轨道插入件接合。

41.根据权利要求38所述的方法，其包括以下附加步骤：在将所述第一骨锚固器、所述第二骨锚固器和所述第三骨锚固器与所述脊柱杆连结之前，通过所述手术通路对所述第二脊柱水平进行操作。

42.根据权利要求41所述的方法，其中对所述第二脊柱水平进行操作包括：关节面切除术、减压术、环切开术和椎间盘切除术中的一个或多个。

43.根据权利要求42所述的方法，其中至少执行椎间盘切除术，并且所述方法包括在椎间盘切除术之后将第二植入物插入所述第二椎间隙中的附加步骤。

44.根据权利要求43所述的方法，其中在所述椎间隙内倾斜地定位所述第二植入物。

45.根据权利要求41所述的方法，其包括以下附加步骤：操作所述牵开器主体扩大所述手术通路以再暴露所述第一骨锚固器，使所述第二锚固部分和所述第五刀片分离，使所述第三锚固部分和所述第四刀片分离，以及在将所述第一骨锚固器、所述第二骨锚固器和所述第三骨锚固器与所述脊柱杆连结之前，将所述第一接收器附连到所述第一锚固部分，将所述第二接收器附连到所述第二锚固部分，并且将所述第三接收器附连到所述第三锚固部分。

46.一种用于对人体脊柱的脊柱节段执行脊柱融合程序的方法，所述脊柱节段至少包括第一椎骨和通过椎间盘隙与所述第一椎骨分离的第二椎骨，所述方法包括以下步骤：

(a)将第一锚固部分锚固到第一椎弓根，所述第一锚固部分连接到牵开器组件的第一牵开器刀片；

(b)将第二锚固部分锚固到第二椎弓根，所述第二锚固部分连接到所述牵开器组件的第二牵开器刀片；

(c)将所述第一牵开器刀片连接到所述牵开器组件的牵开器主体的第一臂，并且将所述第二牵开器刀片连接到所述牵开器主体的第二臂；

(d)操作所述牵开器主体以增加所述第一臂和所述第二臂之间的距离，从而扩大所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片之间的手术通路；

(e)通过所述手术通路将第三牵开器刀片推进到所述脊柱节段；将所述第三牵开器刀片连接到所述牵开器主体的平移臂，并且操作所述牵开器主体，以平移所述平移臂并且进一步扩大所述手术通路的尺寸；

(f)处理所述椎间盘隙以接收植入物；

(g)将融合植入物植入所述椎间盘隙中；

(g)使所述第一牵开器刀片与所述第一锚固部分分离，并且将第一接收器部分附连到所述第一锚固部分；

(h)使所述第二牵开器刀片与所述第二锚固部分分离，并且将第二接收器部分附连到所述第二锚固部分；

(i)将杆插入并且锁定到所述第一接收器部分和所述第二接收器部分中；以及

(j)从所述手术通路去除所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片，并且闭合所述手术通路。

47.根据权利要求46所述的方法，其中所述第一锚固部分经由与所述第一牵开器刀片可滑动地接合的箍垫片连接到所述第一牵开器刀片。

48.根据权利要求46所述的方法，其中所述第二锚固部分经由与所述第二牵开器刀片可滑动地接合的箍垫片连接到所述第二牵开器刀片。

49.根据权利要求46所述的方法，其包括以下附加步骤：通过将所述第一锚固部分的头部插入所述箍垫片的箍元件中并且将所述箍垫片的垫片元件接合到所述第一牵开器刀片将所述第一锚固部分连接到所述第一牵开器刀片，以及通过将所述第二锚固部分的头部插入箍垫片的箍元件中并且将所述箍垫片的垫片元件接合到所述第二牵开器刀片将所述第二锚固部分连接到所述第二牵开器刀片。

50.根据权利要求49所述的方法，其中将箍垫片的垫片元件接合到所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片中的一个包括：将所述垫片元件插入沿着所述牵开器刀片的内面形成的轨道中，并且沿着所述轨道向下滑动所述垫片元件直到所述垫片元件就座在沿着所述轨道的最远侧位置。

51.根据权利要求50所述的方法，其中在所述轨道的远端的限位件防止所述箍垫片从所述刀片的远端脱离所述牵开器刀片。

52.根据权利要求49所述的方法，其包括以下附加步骤：将连接到所述第一锚固部分和所述第二锚固部分中的一个的所述箍垫片操纵到防止所述锚固部分和所述箍垫片分离的已锁定配置。

53.根据权利要求52所述的方法，其中将所述箍垫片操纵到已锁定位置包括：朝着所述垫片元件可滑动地推进所述箍垫片的箍部分。

54.根据权利要求53所述的方法，其中朝着所述垫片元件可滑动地推进所述箍部分使所述箍部分的凸缘向内偏转，致使所述箍元件中的锚固器头部接收孔的尺寸减小。

55.根据权利要求54所述的方法，其中在所述箍垫片插入沿着所述第一牵开器刀片和所述第二牵开器刀片中的一个的内面形成的轨道中并且沿着所述轨道向下推进到所述牵开器刀片的远端之后，将所述箍垫片操纵到所述已锁定位置。

56.根据权利要求49所述的方法，其包括以下附加步骤：将插入器连接到所述第一骨锚固器和所述第一牵开器刀片的组合以及所述第二骨锚固器和所述第二牵开器刀片的组合中的一个。

57.根据权利要求49所述的方法，其中所述垫片元件可滑动地接合。

58.一种用于执行产生至手术目标部位的手术通路的牵开器系统，其包括：

牵开器主体，所述牵开器主体包括：

第一臂；

第二臂，所述第一臂和所述第二臂相对于彼此在第一方向上可移动；以及

中心臂，所述中心臂相对于所述第一臂和所述第二臂在垂直于所述第一方向的第二方向上可移动；

可附连到所述第一臂的第一牵开器刀片；

可附连到所述第二臂的第二牵开器刀片；以及

可附连到所述中心臂的第三牵开器刀片，其中所述第三牵开器刀片相对于所述中心臂在所述第一方向上可枢转。

59.一种用于执行产生至手术目标部位的手术通路的牵开器系统，其包括：

牵开器主体，所述牵开器主体包括：

第一臂；

第二臂，所述第一臂和所述第二臂相对于彼此在第一方向上可移动；以及

中心臂，所述中心臂相对于所述第一臂和所述第二臂在垂直于所述第一方向的第二方向上可移动；

可附连到所述第一臂的第一牵开器刀片；

可附连到所述第二臂的第二牵开器刀片；以及

可附连到所述中心臂的第三牵开器刀片，其中所述第一牵开器刀片的远端被配置成暂时锚固在相对于第一脊骨的位置，并且所述第一牵开器刀片的近端相对于所述第一臂可枢转，并且其中所述第一牵开器刀片的远端被配置成暂时锚固在相对于第二脊骨的位置，并且所述第二牵开器刀片的近端相对于所述第二臂可枢转。

60.一种用于外科组织牵开器系统的箍垫片，所述箍垫片包括：

垫片部分，所述垫片部分具有与所述外科牵开器系统的牵开器刀片可释放地关联的至少一个特征；以及

箍部分，所述箍部分具有与骨锚固器的头部可释放地关联的箍元件。

61.根据权利要求60所述的箍垫片，其中可滑动地接合所述箍部分和所述垫片部分。

62.根据权利要求61所述的箍垫片，其中所述箍元件垂直于所述垫片部分延伸。

63.根据权利要求60所述的箍垫片，其中所述箍元件具有允许所述骨锚固器头部通过的未锁定位置和防止所述骨锚固器头部通过的已锁定位置。

64.根据权利要求63所述的箍垫片，其中可滑动地接合所述垫片部分和所述箍部分，并且通过朝着所述垫片部分的近端滑动所述箍部分进入所述已锁定位置。

65.根据权利要求64所述的箍垫片，其中朝着所述垫片部分的近端滑动所述箍部分致使贯穿所述箍元件形成的孔的尺寸减小。

66.根据权利要求62所述的箍垫片，其中所述箍部分包括从所述箍元件延伸的第一凸缘和第二凸缘。

67.根据权利要求66所述的箍垫片，其中所述第一凸缘在形成于所述垫片元件的背面中的凹陷内滑动。

68.根据权利要求67所述的箍垫片，其中所述第一凸缘具有沿着所述第一凸缘的至少一部分延伸超出所述垫片元件的背面中的所述凹陷的周边的翼状延伸部，所述翼状延伸部可接收在所述牵开器刀片的轨道凹槽内。

69.根据权利要求67所述的箍垫片，其中所述第二凸缘也在形成于所述垫片元件的背面中的所述凹陷内滑动。

70.根据权利要求69所述的箍垫片，其中所述第二凸缘包括具有第一宽度的近侧部分和具有大于所述近侧部分的所述第一宽度的宽度的中间部分。

71.根据权利要求69所述的箍垫片，其中所述近侧部分总是位于所述垫片元件的背面中的所述凹陷内。

72.根据权利要求69所述的箍垫片，其中当所述箍部分处于所述未锁定位置时所述中间部分位于所述凹陷的外部，并且当所述箍部分处于所述已锁定位置时所述中间部分位于所述凹陷中。

73.根据权利要求72所述的箍垫片，其中所述中间部分具有倾斜上表面，所述倾斜上表面接合位于入口处的隆突，使得当所述箍部分滑动到所述凹陷中时所述第二凸缘朝着所述第一凸缘偏转。

74.根据权利要求73所述的箍垫片，其中所述第二凸缘的偏转致使贯穿所述箍元件形成的孔的尺寸减小。

75.根据权利要求73所述的箍垫片，其中所述第二凸缘的偏转产生所述垫片元件相对于所述第一凸缘的微小旋转，使得所述垫片元件的远端朝着与所述第一凸缘相对的侧张开并且使得所述第一凸缘上的翼状延伸部的远端和所述垫片元件上的翼状延伸部的远端之间的宽度大于所述牵开器刀片的第一轨道凹槽和第二轨道凹槽之间的入口处的宽度，由此当锁定所述箍垫片时防止所述箍垫片可滑动地接合到所述牵开器刀片。

76.根据权利要求73所述的箍垫片，其中所述中间部分具有在所述倾斜顶部分的相反方向上倾斜的底部分，所述底部分允许所述中间部分滑动到所述凹陷之外。

77.根据权利要求76所述的箍垫片，其中所述底表面的坡度比所述顶表面的坡度更陡。

78.根据权利要求76所述的箍垫片，其中所述中间元件的所述倾斜顶表面也是凹形的。

79.根据权利要求76所述的箍垫片，其中所述中间元件的所述倾斜底表面也是凸形的。

80.根据权利要求66所述的箍垫片，其中所述第一凸缘包括突舌，所述突舌通过形成于所述垫片部分中的狭槽布置。

81.根据权利要求80所述的箍垫片，其中所述突舌上的保持板将所述箍部分和所述垫片部分固定在一起。

82.根据权利要求63所述的箍垫片，其中所述箍元件包括插入件。

83.根据权利要求82所述的箍垫片，其中所述插入件包括聚合物材料。

84.根据权利要求83所述的箍垫片，其中所述聚合物是聚醚醚酮。

85.根据权利要求60所述的箍垫片，其中当所述箍部分与所述骨锚固器可释放地关联时，所述关联允许所述骨锚固器相对于所述箍部分成角地移动。

86.根据权利要求85所述的箍垫片，其中所述关联允许多轴成角。

87.根据权利要求86所述的箍垫片，其中所述多轴成角包括360度。

88.根据权利要求60所述的箍垫片，其中提供预组装的所述垫片部分和所述箍部分。

89.根据权利要求1所述的箍垫片，其中所述垫片部分具有靠近近端形成的水平狭槽。

90.根据权利要求89所述的箍垫片，其中所述水平狭槽具有倾斜的面向后的表面。

91.一种用于牵开器组件的牵开器刀片，其包括：

附连部分；

上刀片部分，所述上刀片部分从所述附连部分大体垂直地延伸；以及

下刀片部分，所述下刀片部分与所述上部分成钝角延伸使得所述下刀片部分的远端偏离所述上部分的平面。

92.根据权利要求91所述的牵开器刀片，其中所述下部分的远端偏离所述上部分的平面大约四分之一英寸。

93.根据权利要求91所述的牵开器刀片，其中所述牵开器刀片设置成多个长度，并且改变所述下刀片部分从所述上刀片部分延伸所成的角以获得大致均匀的偏移。

94.根据权利要求91所述的牵开器刀片，其中所述下刀片部分具有比所述上刀片部分更大的宽度。

95.根据权利要求91所述的牵开器刀片，其中所述下刀片部分包括自由滑动刀片延伸部。

96.根据权利要求95所述的牵开器刀片，其中所述下刀片部分具有凹陷，所述自由滑动刀片延伸部在所述凹陷中滑动。

97.根据权利要求96所述的牵开器刀片，其中所述凹陷具有长形中心狭槽，所述刀片延伸部的导向延伸部布置在所述长形中心狭槽中。

98.根据权利要求97所述的牵开器刀片，其中所述凹陷也包括侧凹槽，所述刀片延伸部的边缘接收在所述侧凹槽中。

99.根据权利要求98所述的牵开器刀片，其中所述中心狭槽的长度确定所述刀片延伸部的滑动距离。

100.根据权利要求96所述的牵开器刀片，其中所述刀片延伸部的远端朝着所述牵开器刀片的外侧弯曲。

101.根据权利要求100所述的牵开器刀片，其中所述刀片延伸部的远端也具有凹曲率。

102.根据权利要求101所述的牵开器刀片，其中所述远端的边缘是锯齿形的。

103.根据权利要求91所述的牵开器刀片，其中所述附连部分包括枢转地接合牵开器主体的接合特征。

104.根据权利要求103所述的牵开器刀片，其中所述接合特征是圆柱形孔，所述圆柱形孔的尺寸被确定成接收所述牵开器主体的圆柱形柱。

105.根据权利要求104所述的牵开器刀片，其中所述附连部分包括固定螺钉，所述固定螺钉延伸到所述圆柱形孔中以将所述牵开器刀片固定到所述牵开器主体。

106.根据权利要求103所述的牵开器刀片，其中所述附连部分包括连接到插入手柄的第二接合特征。

107.根据权利要求106所述的牵开器刀片，其中所述第二接合特征是具有锥形近端的柱和圆柱形凹槽，所述圆柱形凹槽被配置成接收螺旋弹簧，所述螺旋弹簧延伸到尺寸被确定成接收所述柱的圆筒中。

108.一种用于锚固骨锚固器的插入器，其包括：

驱动器组件，所述驱动器组件具有驱动器柄部和接合所述骨锚固器的驱动特征的远侧接合特征；以及

刀片接合元件，所述刀片接合元件可释放地接合牵开器组件的牵开器刀片。

109.根据权利要求108所述的插入器，其中当所述骨锚固器被驱动到骨中时，所述驱动器柄部相对于所述接合元件自由地旋转，使得附连到所述接合元件的牵开器刀片不随着所述骨锚固器旋转。

110.根据权利要求108所述的插入器，其中所述刀片接合元件包括具有一对翼状延伸部的主体，所述一对翼状延伸部沿着所述牵开器刀片的内面可滑动地接合一对轨道凹槽。

111.根据权利要求110所述的插入器，其中所述接合元件还包括可偏转突舌，所述可偏转突舌被配置成接收在所述牵开器刀片中的槽口内。

112.根据权利要求108所述的插入器，其还包括俘获所述骨锚固器的头部的接收元件。

113.根据权利要求112所述的插入器，其中所述接收元件包括具有可偏转凸缘的容器，所述可偏转凸缘围绕所述骨锚固器的头部向内偏转以将所述骨锚固器固定到所述接收元件。

114.根据权利要求113所述的插入器，其中连结到所述接收元件的拇指轮将所述可偏转指状件牵引到圆筒中，致使所述指状件偏转。

115.根据权利要求113所述的插入器，其中当所述骨锚固器头部固定在所述容器中时，所述驱动器柄部的所述远侧接合特征容纳在所述容器中，使得所述远侧接合特征与所述骨锚固器头部的驱动特征接合。

116.根据权利要求115所述的插入器，其中所述容器随着所述驱动器柄部旋转。

117.根据权利要求116所述的插入器，其中所述驱动器柄部是管状的。

118.能够组装成锚固器-刀片-垫片组件的骨锚固器、牵开器刀片和垫片，其包括：

骨锚固器，所述骨锚固器具有包括部分球形头部的锚固部分；

可附连到牵开器组件的牵开器刀片，所述牵开器刀片具有轨道，所述轨道包括形成于内面中的第一轨道凹槽和第二轨道凹槽；以及

垫片，所述垫片可滑动地接合所述第一轨道凹槽和所述第二轨道凹槽，使得它能够沿着所述轨道向下朝着所述牵开器刀片的远端前进并且以多轴接合牢固地接合所述骨锚固器的所述部分球形头部。

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